農委様式１ 福井市農業委員会委員 推薦申込書（個人用） １被推薦者（推薦を受ける者） 性別 ふりがな 氏名 住所 男 ・ 女 生年月日 〒 本籍 （正確に記載してください） 職業 電話番号 年 月 （ 日 ） － 職名、役職名等 経歴 営農類型 該当するものに○をし、括弧内に具体的な作目を記入してください。(複数選択可) 農業経営の 状況 水稲 主要な作目 野菜 果樹 花き 畜産 その他 （ ） 耕作面積 アール 抱負など （委員として 取り組みたい 事項等） 認定農業者 の状況 認定を受けている ・ 認定申請中 ・ 認定を受けていない （いずれかに○を付けてください） ２ 推薦者 性別 ふりがな 男 ・ 女 氏名 生年月日 〒 住所 職業 電話番号 （ ） － 推薦する 理由 (200 字程度) 上記被推薦者を福井市農地利用最適化推 進委員に推薦しているか否かの別 推薦している ・ 推薦していない （どちらかに○をしてください） 福井市長様 私は、上記被推薦者を福井市農業委員会委員として推薦します。 平成 年 月 日 氏名 ３ 印 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 福井市長様 私は、福井市農業委員会委員の推薦を受けることに同意するとともに、被推薦資 格等を確認するため、福井市長が関係市区町村に対し私の戸籍情報・住民記録等を 照会することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 添付書類：被推薦者が認定農業者等（認定申請中の者を含む）である場合は、認定農業者証 等の認定農業者であることを証明する書類の写し（認定申請中の者については、認定予定 日を市へ通知の上、市が指定する日までに提出してください。） その他：農業委員会等に関する法律第 8 条第 6 項に該当する者を推薦する場合を除き、農業 者が推薦してください。
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