記入例 第１号様式（第４条関係） 農業委員推薦書 （提出先） 平塚市長 ふりがな 氏 ひらつか 名 平塚 （被推薦者） 性 別 住 所 職 業 経 歴 農業委員歴 男 ○ ・ 女 受付番号 たろう 太郎 （満６５歳） 生年月日 昭和２７年 ２月２３日 〒２５４−８６８６ 平塚市浅間町９番１号 電話番号 ０４６３（ ２３ ）１１１１ 携帯番号 ０９０（××××）×××× 認定農業者である場合は□ にレ点を記載してください。 専業農家 役職等 ☑ 該当年度又は在職期間 農業委員 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 ㈱△□建設 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 農業 ○○年 ○月 ○日 ∼ 年 月 日 ○○生産組合長 ○○年 ○月 ○日 ∼ ○○年 ○月 ○日 年 月 日 ∼ 年 月 日 現在 その他の経 歴等 営農年数： ○○ 営農状況（過去 市内での営農実績 の実績を含む。） 現在、市内で営農を 農業経営の 状況 年 ☑有 □無 ☑している □していない ☑水稲 ☑露地野菜 □施設野菜 □果実 □花卉・植木 □酪農・肉牛 □養豚 □養鶏 □その他（ ） ※該当する項目には、全てレ点を記載してください。 営農類型（過去 （主要な作物） の実績を含む。） 水稲、ダイコン、ネギ 耕作面積 現地調査の方法（移動手段） 自作地 ☑自動車 ○○ □バイク 等 アール 借 □自転車 □徒歩 地 アール ふりがな 代 表 者 氏 名 性 別 住 所 ふりがな 推薦者（個 人） ※３名以上 連名 かながわ 神奈川 男 ・女 ○ しょうなん 性 別 男・○ 女 氏 名 性 別 住 所 農業 ○○年 ○月 ○日 電話番号０４６３（ ×× ）×××× 職 業 はるみ 湘南 ふりがな 生年月日 業 〒○○○−○○○○ 平塚市浅間町○番〇号 名 所 印 ○ 一郎 氏 住 職 いちろう 印 ○ 晴海 生年月日 農業 ○○年 ○月 ○日 〒○○○−○○○○ 平塚市浅間町○番○号 せんげん 浅間 電話番号０４６３（ ×× ）×××× 職 業 かずお 印 ○ 一雄 男 ・女 ○ 生年月日 農業 ○○年 ○月 ○日 〒○○○−○○○○ 平塚市浅間町○番○号 電話番号０４６３（ ×× ）×××× 名 称 目 的 代表者又は管理 者の氏名 推薦者（団 体等） 印 ○ ○○農家組合 農家組合員の経済的・社会的地位の向上・発展に寄与すること。 野菜 作造 構成員の数 ２０人 構成員たる資格 組合員 その他の当該推 薦をする者の性 格を明らかにす る事項 （名称、目的の項目で分かる場合、記入は特に必要ありません。 ） 電話番号 農地利用最適化推進委員への 推薦 ０４６３（ ×× ）×××× □推薦した ☑推薦していない ※注意 「個人」と「団体等」では推薦者の記入欄が変わりますの で、確認の上、どちらか一方にのみ記入をお願いします。 推薦の理由 ※推薦理由についてお書きください。 ※推薦の理由について、２００字程度でお書きください。 ※推薦書に記載された個人情報は、農業委員の選考業務以外の目 的 に 使用す る こ とは あ りま せ ん。 推 薦 に 関す る 承諾 私（被推薦者）は、推薦者が私を平塚市農業委員会の委員の候補者に推薦することについて承諾し ます。 なお、推薦の承諾に当たり、私は、農業委員会等に関する法律の目的及び農業委員会が所掌する事 務について、その趣旨を理解しています。また、農業委員として月１回の総会へ出席すること及び月 数回程度の現場活動等へ参加することを承諾します。さらに、次の各号のいずれの者にも該当しない ことを誓約します。 （１） 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまで の者 （３） 平塚市暴力団排除条例（平成２３年条例第９号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員と密 接な関係を有している者 推薦を受ける者（被推薦者）の署名・捺印 氏 名 平塚 太郎 印 ○
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