付　印
受
特別徴収義務者の所在地・名称の変更届出書（提 出 用）
みよし市長様
氏　名
（名称）
平成　年　月　日提出
所在地
事　項
㊞
※
特別徴収義務者
指　定　番　号
◎ 変 更 が あ っ た 場 合 は 速 や か に 提 出 し て く だ さ い 。
連絡者の係 係
課　係
及 び 氏 名
並びにその
電 話 番 号
変　更　前
（　）
内 線
-　番
番
変　更　後
フリガナ
所　在　地
〒
〒
方　書
（ビル名等）
フリガナ
名　称
電　話
（
）　－
内線
（
）　－
内線
変更後、使用する指定番号〔　〕・ 新規希望
備　考
（注）　1. 所在地・方書・名称には誤読をさけるために必ずフリガナをつけてください。
2. 平成 29 年１月以降の提出時には法人番号の記入が必要となります。法人番号の記入にあたりましては、余白にご記入いただくか
みよし市のホームページに掲載している様式をご使用ください。なお、個人事業主の方の個人番号につきましては、記入は不要です。