筑後川土地改良区賦課金の貯金口座振替依頼書
私が筑後川土地改良区に支払うべき土地改良区賦課金を私口座より振替にて支払うこととしたいの
で下記貯金口座振替契約事項を確約のうえ依頼いたします。
記
貯
一．
金
口 座
振 替
契
約
事 項
私が筑後川土地改良区へ支払うべき土地改良区賦課金の請求が、貴農協になされたときは私に通知し
ないで私貯金口座から振替は基準日までに引落しのうえお支払いください。
一．
前項の手続きについては、貯金約定にかかわらず貯金通帳および貯金払出請求書等を提出いたしませ
んので貴農協所定の方法で処理ください。
一．
貯金口座の残高が振替基準日において土地改良区賦課金の金額に満たないときは、私に通知されなく
納付書を返却されても異議ありません。
一．
本取引に関して仮に紛争等が生じても貴農協には絶対に迷惑はかけません。
平成
農業協同組合長
フリガナ
月
日
殿
組合員住所
口
年
組合員名
農協
口 座 印
支店（所）
座
氏
名
口
座 番 号
貯
金 種 目
１. 普通
２. 当座
農協コード・店舗コード
※この契約の期間は５ヶ年とし双方異議ないときは更に３ヶ年延長するものとする。以後これに準ずる。
農
検
印
協
使
印鑑照合
用
欄
受 付 印

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