第 12 号様式(第 13 条関係)
道 路 占 用
廃
止
届
取 り や め
平成
柏 崎 市 長
年
月
日
様
住所
氏名
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話
廃 止 し
次のとおり道路の占用を
たので、新潟県柏崎市道路占用規則第 13 条の
取りやめ
規定により届け出ます。
路 線 名 柏崎
1
占
用
の
場
2
占
3
許可年月日及び番号
4
5
6
7
廃
取りや
廃
取りや
の
目
号線
所
箇
用
－
所 柏崎市
地内
的
止
年月日
め
止
の理由
め
平成
年
月
日柏崎市指令維第
平成
年
月
日
道路の復旧方法
検査
年 月 日
確認
検
査
確
認 検査
者職氏名
（道路管理者記入欄） 確認
結
果
号