別記第 1 号様式（第 1 条関係） 麻薬 者免許申請書 所在地 麻 薬 業 務 所 名称 麻薬施用者又は麻薬研究者にあ 所在地 っては、従として診療又は研究 に従事する麻薬診療施設又は麻 名称 薬研究施設 許可又は免許の番号 第 号 申 請 者 法( 人 に あ っ て は そ の 業 務 を行う役員を含む。 の)欠格事項 許可又は免 許の年月日 年 月 日 (1) 法第 51 条第 1 項の規定に より免許を取り消された こと。 (2) 罰金以上の刑に罰せられ たこと。 (3) 医事又は薬事に関する法 令又はこれに基づく処分 に違反したこと。 (4) 後見開始の裁判を受けて いること。 備 考 上記のとおり、免許を受けたいので申請します。 平成 年 月 日 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地) 氏名(法人にあっては、名称) 印 岩手県知事 殿
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