第 11 号様式(第 11 条関係)
道
路
占
用
権
承
継
届
平成
柏 崎 市 長
年
月
日
様
住所
氏名
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話
次のとおり道路占用権を承継したので、新潟県柏崎市道路占用規則第 11 条第 2 項
の規定により届け出ます。
路 線 名 柏崎
1
占
用
の
場
箇
用
2
占
3
許可年月日及び番号
4
承
5
前 所 有 者 の
住 所 及 び 氏 名
継
の
の
目
理
－
号線
所
所 柏崎市
地内
的
由
平成
年
月
日柏崎市指令維第
号