第 2 号様式(第 4 条関係)
工
事
着
手
届
平成
柏 崎 市 長
年
月
日
様
住所
氏名
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話
次のとおり工事に着手したいので、新潟県柏崎市道路占用規則第 4 条第 1 項の規定に
より届け出ます。
路 線 名 柏崎
1
占
用
の
場
地内
占
3
許可年月日及び番号
平成
年
月
日柏崎市指令維第
4
工事着手年月日
平成
年
月
日
5
工事完了予定年月日
平成
年
月
日
6
現
及
責
連
目
所 柏崎市
2
場
び
の
号線
所
箇
用
－
任
絡
的
者
先
指
示
事
項
（ 道路管理者記入欄 ）
※
添
付
書
類
道路使用許可申請書（鏡）の写し
電話
号