不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該 当する見込みですので不在者投票をしたく、以下の記載は真実であることを誓い、あわせて 投票用紙等の交付を請求します。 請求日 平成２８年 氏 生 現 名 年 月 住 日 所 選挙人名簿に記載 月 日 （ 男 ・ 女 ） 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和 ・平成 年 月 日 〒 (現住所と異なる場合のみ記載すること） 潟上市 該当する番号を１つだけ選び、○を付けてください。 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭 １ 選挙事務、その他（ ２ ） に従事 （投票区外への）旅行、外出、滞在 病気、負傷、出産、身体障害のため歩行困難 ３ 監獄等へ収容 ４ 交通至難の島など（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 潟上市選挙管理委員会委員長 （具体的に記載して下さい） 様 〔 事 務 処 理 欄 〕 投 票 区 No. 頁 番 号 交 付 方 法 直接・郵便 １ 号 交 付 年 月 日 平成２８年 ２ 号 ３ 号 月 ４ 号 整理番号 日 ５ 号 代理投票 本人以外の請求の場合記載してください。 不 在 者 投 票 の 使 者 住 所 氏 名 電話番号
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