調 査 書 フリガナ 性 別 日出高等学校 男 ・ 女 学籍の記録 受験番号 平成 年 月 氏 名 転入学など 中学校から転・編入学 生年月日 平成 年 月 日 卒業・卒業見込 ※観点は新課程のものです。 1年次、2年次の評定は指導要覧に 平成 年 月卒業見込・卒業 記載の評定を記入してください。 現住所 各 教 科 の 学 習 の 記 録 必 修 教 科 言語や文化についての知識・理解 外国語理解の能力 コミュニケーションへの関心・意欲・態度 外国語（英語） 外国語表現の能力 生活や技術についての知識・理解 生活の技能 生活を工夫し創造する能力 技術・家庭 生活や技術への関心・意欲・態度 運動や健康・安全についての知識・理解 運動の技能 保健体育 運動や健康・安全についての思考・判断 運動や健康・安全への関心・意欲・態度 鑑賞の能力 創造的な技能 美 術 発想や構想の能力 美術への関心・意欲・態度 鑑賞の能力 音楽表現の技能 音 楽 音楽表現の創意工夫 音楽への関心・意欲・態度 自然事象についての知識・理解 観察・実験の技能・表現 理 科 科学的な思考・表現 自然事象への関心・意欲・態度 数量や図形などについての知識・理解 数学的な技能 数 学 数学的な見方や考え方 数学への関心・意欲・態度 社会的事象についての知識・理解 資料活用の技能・表現 社 会 社会的な思考・判断・表現 社会的事象への関心・意欲・態度 言語についての知識・理解・技能 読む能力 書く能力 国 語 話す・聞く能力 観 点 別 学 習 状 況 国語への関心・意欲・態度 教科 評価 ３年 ２年 １年 評定 評定 評定 学習に ついての 所見・観点 総合的な 学習の時間 の記録 学 年 学 習 活 動 ・ 観 点 ・ 評 価 ３ 年 出欠の記録 区分 授業日数 出席停止・ 出席すべき日数 忌引などの日数 欠席日数 出席日数 遅刻回数 早退回数 欠席などの主な理由 ３年 ２年 １年 健康上の 特記事項 特別活動の記録 学 級 活 動 生 徒 会 活 動 部 学 活 校 動 行 行動の記録 項 事 目 状 況 項 目 工 項 目 創 夫 勤 労 ・ 奉 仕 健 康・ 体 力 の 向 上 思 い や り・ 協 力 公 正 ・ 公 平 自 主 ・ 自 律 生命尊重・自然愛護 公 共 心 ・公 徳 心 責 任 感 所 意 状 況 基本的な生活習慣 状 況 見 総合所見及び指導上 参 考 と な る 諸 事 項 一般財団法人東京私立中学高等学校協会 推薦入試用統一様式 （一部変更） 上記記載事項に相違ありません。 中 学 校 名 平成 年 月 日 所 在 電 校 地 話 長 名 記載者氏名 校長 公印 印 ※ 調査書は各都道府県指定の書式でも結構ですが、A4サイズに統一してください。※ 3年間の欠席・遅刻・早退の日数を記載しているものにしてください。※必要があれば、備考欄を活用してください。
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