様式３調志願者査ふりがな書性別現住所氏　名生年月日平成　年　月　日　生卒業又は修了年月　日各　教　科　の　学　習　の　記　録観　点　別　学　習　状　況観　点５年６年教科評　定５年６年国語への関心・意欲・態度国語受検 ※ 番号話す・聞く能力卒業見込み平成　年　月　日修了見込み外国語活動の記録観　点６年コミュニケーションへの関心・意欲・態度書く能力外国語への慣れ親しみ読む能力言語についての知識・理解・技能社会社会的事象への関心・意欲・態度算数算数への関心・意欲・態度理科自然事象への関心・意欲・態度音楽言語や文化に関する気付き社会的な思考・判断・表現観察・資料活用の技能総合的な学習の時間の記録（６年）社会的事象についての知識・理解数学的な考え方数量や図形についての技能数量や図形についての知識・理解特別活動の記録内　容５年科学的な思考・表現観察・実験の技能学級活動自然事象についての知識・理解音楽への関心・意欲・態度音楽表現の創意工夫音楽表現の技能鑑賞の能力児童会活動クラブ活動学校行事行項　目動図画工作造形への関心・意欲・態度家庭家庭生活への関心・意欲・態度自主・自律ｲ生活を創意工夫する能力責生活の技能創意工夫体育運動や健康・安全への関心・意欲・態度生命尊重・自然愛護ｲ運動や健康・安全についての思考・判断勤労・奉仕ｲ発想や構想の能力創造的な技能基本的な生活習慣ｲ鑑賞の能力健康・体力の向上ｲ家庭生活についての知識・理解任録６年思いやり・協力ｲ公正・公平ｲ健康・安全についての知識・理解公共心・公徳心ｲ出　欠　の　記　録５年の記５年感ｲ運動の技能欠席日数６年総合所見及び参考となる諸事項（６年）６年日　日　備　考本書の記載事項に誤りのないことを証明します。記載者氏名印　平成　年　月　日学校名校長氏名印