調 査 書 様式A(A3-横) 学校 氏名 1 学籍等の記録 3 総合的な学習の時間の記録 性別 ふ り が な 氏 卒業等 名 学校 平成 年 月 日 平成 年 月 日生 受検番号 評 価 卒業見込み・卒業 志願校名 生年月日 主 な 学 習 活 動 高等学校 全・定 2 各教科の学習の記録 教 科 国 語 社 会 数 学 理 科 外 国 語 ( 英 語 ) 音 楽 美 術 保 健 体 育 技術・家庭 選 択 教 科 ( 3 年 ) 教 科 観 点 別 学 習 状 況 評価(3年) 観 点 A B C 国語への関心・意欲・態度 話す・聞く能力 書く能力 読む能力 言語についての知識・理解・技能 社会的事象への関心・意欲・態度 社会的な思考・判断・表現 資料活用の技能 社会的事象についての知識・理解 数学への関心・意欲・態度 数学的な見方や考え方 数学的な技能 数量や図形などについての知識・理解 自然事象への関心・意欲・態度 科学的な思考・表現 観察・実験の技能 自然事象についての知識・理解 コミュニケーションへの関心・意欲・態度 外国語表現の能力 外国語理解の能力 言語や文化についての知識・理解 小 計 (1) 音楽への関心・意欲・態度 音楽表現の創意工夫 音楽表現の技能 鑑賞の能力 美術への関心・意欲・態度 発想や構想の能力 創造的な技能 鑑賞の能力 運動や健康・安全への関心・意欲・態度 運動や健康・安全についての思考・判断 運動の技能 運動や健康・安全についての知識・理解 生活や技術への関心・意欲・態度 生活を工夫し創造する能力 生活の技能 生活や技術についての知識・理解 (2) 小 計 (1)+(2) 合 計 (1)+(2)×2 調 整 評 定 値 (1)+(2)×2+社会+理科 定時制調整評定値 主 な 学 習 内 容 評 定 教 科 主 な 学 評 定 1年 2年 3年 4 特別活動の記録 項 目 5 体育的・文化的・奉仕的活動等の記録 事 実 の 記 録 学 級 活 動 生徒会活動 学 校 行 事 6 出欠の記録 学年 授業日数 欠席日数 欠 席 の 主 な 理 由 1 2 3 7 その他の事項 この調査書の記載事項に誤りのないことを証明する。 平成 年 月 日 学校名 印 校長氏名 習 内 容 評 定 記載者職氏名 国 語 印 ※ 学 力 検 査 検 査 得 点 社 会 数 学 理 科 英 語 各 教 科 の 学 習 の 特 記 事 項 ※印の欄は記入しないでください。 の 成 合 計 績 備 考
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