平成 29 年度 入 学 志 願 者 調 査 書 ※ 第1志望学科 受検番号 第2志望学科 福島工業高等専門学校 性別 ふりがな 氏 男 ・ 女 名 教科 学年 各 教 評 1 年 科 2 年 の 語 社 会 数 学 理 科 平成 年 月 生年月日 平成 年 月 外国語 音 楽 美 術 卒業見込 卒 業 日 生 保健体育 技術家庭 1学期 3 年 2学期 学 習 の 国 卒業年月 定 学年 記 ＊必修5教科の合計 評定の 合 計 録 （ ）≧84 ( 2学期制の場合は第3学年前期 を2倍して計算してください。） 評定の合計は，「一般推薦」および「課題達成型推薦」による入学志願者 の場合のみ記入してください。 学年 年 1 特 項目 ＊他の4教科の合計 （2学期制の場合は第3 （ 評定の合計は，「一般推薦」および「課題達成型推薦」に よる入学志願者の場合のみ記入してください。 年 2 学年前期を2倍して 計算してください。) ）≧60 3 年 別 学級活動 活 生徒会活動 動 の 学校行事 記 録 そ の 他 の 活 動 特技・資格等の記録 行 動 学年 の 記 録 学年 3 年 項目 基本的な生活習慣 思いやり・協力 健康・体力の向上 生命尊重・自然愛護 自 主 ・ 自 律 勤 労 ・ 奉 仕 責 任 感 公 正 ・ 公 平 創 意 工 夫 公共心・公徳心 進 路 に 関 す る 所 見 項目 3 年 学年 出 欠 の 授業日数 欠席日数 記 録 欠席の主な理由 1年 2年 3年 本書の記載事項には誤りがないことを証明します。 平成 年 月 日 学校名 校長名 記入者職氏名
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