調　査　書成績一覧表の番号学籍の記録フリガナ性　別氏　名転入学等生年月日平成　年　月　日卒業・卒業見込男　・　女平成　年　月中学校から転・編入学平成　年　月　卒業見込　・　卒業現住所各必国　語教科観点別学習状況評価国語への関心・意欲・態度話す・聞く能力書く能力読む能力社　会言語についての知識・理解・技能社会的事象への関心・意欲・態度社会的な思考・判断・表現資料活用の技能教科数　学社会的事象についての知識・理解数学への関心・意欲・態度の学習修数学的な見方や考え方理　科数量や図形などについての知識・理解数学的な技能自然事象への関心・意欲・態度科学的な思考・表現観察・実験の技能の記録科教音　楽自然事象についての知識・理解音楽への関心・意欲・態度音楽表現の創意工夫音楽表現の技能美　術鑑賞の能力美術への関心・意欲・態度発想や構想の能力創造的な技能保健体育鑑賞の能力運動や健康・安全への関心・意欲・態度運動や健康・安全についての思考・判断運動の技能技術・家庭運動や健康・安全についての知識・理解生活や技術への関心・意欲・態度生活を工夫し創造する能力生活の技能外国語（英語）生活や技術についての知識・理解コミュニケーションへの関心・意欲・態度外国語表現の能力外国語理解の能力言語や文化についての知識・理解三年評定二年評定一年評定見い学・て習観のに点所つ記習総録の合時的間なの学出欠の記録学　年学習活動・観点・遅刻回数早退回数評価３　年区分授業日数出席停止・忌引等の日数出席すべき日数欠席日数出席日数欠席等の主な理由３　年２　年１　年特健記康事上項の特別活動の記録学級活生徒会活動部学活校動行項行動の記録動事目項状　況目目創夫勤労・奉仕健康・体力の向上思いやり・協力公正・公平自主・自律生命尊重・自然愛護公共心・公徳心所任工項基本的な生活習慣責意状　況状　況感見総合所見及び指導上参考となる諸事項上記記載事項に相違ありません。平成　年　月　日一般財団法人東京私立中学高等学校協会　標準様式（平成29年度入試用）中所学校在電校名地話長名校長公印記載者氏名印