調 査 書 ※№ ふりがな 男 氏 女 名 〒（ — 昭和・平成 年 月 日 生 ） 現住所 昭和・平成 １ 障害の区分 （病名も含む） ２ 学習の様子 基 本的 生活習慣 運動能力 手指機能 言語理解 数量処理 社会性 ３ 特別活動等の記録 ４ 行動性格の特徴 知 的 障 害 年 月 所属学級 卒業見込 ・ 卒業 学級 氏名 ５ 健康の記録 視 力 聴力 右 （ ） 右 左 （ ） 左 疾病等 ６ 諸検査の記録（平成２６年４月以降実施したもの） ７ 出欠の記録 欠席日数 検 査 名 年月日 身体上の特記事項 結果・備考 （実施機関） 学年 授業日数 備 病気 考 事故 １ ２ ３ ８ その他の特記事項 （ ①就学中の転（編）入 ②進路に関して特記すべきこと 記 載 者（職氏名） ③その他 ） 印 本 文 書 の 記 載 事 項 に 誤 り の な い こ と を 証 明 す る 。 平成 年 月 日 学 校 名 校 長 名 印
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