調　査　書様式Ｂ（Ａ３－横）学校氏名１　学籍等の記録３　総合的な学習の時間の記録性別ふりがな氏卒業等名学校　平成年　月日志願校名生年月日平成　年　月　日生受検番号主　な　学　習　活　動　評　価　卒業高等学校全・定２　各教科の学習の記録教　科国　語社　会数　学理　科外　国　語（英語）音　楽美　術保健体育技術・家庭選択教科（３年）教　科観　点　別　学　習　状　況　評価（３年）観　点ＡＢＣ国語への関心・意欲・態度話す・聞く能力書く能力読む能力言語についての知識・理解・技能社会的事象への関心・意欲・態度社会的な思考・判断資料活用の技能・表現社会的事象についての知識・理解数学への関心・意欲・態度数学的な見方や考え方数学的な表現・処理数量、図形などについての知識・理解自然事象への関心・意欲・態度科学的な思考観察・実験の技能・表現自然事象についての知識・理解コミュニケーションへの関心・意欲・態度表現の能力理解の能力言語や文化についての知識・理解小計（１）音楽への関心・意欲・態度音楽的な感受や表現の工夫表現の技能鑑賞の能力美術への関心・意欲・態度発想や構想の能力創造的な技能鑑賞の能力運動や健康・安全への関心・意欲・態度運動や健康・安全についての思考・判断運動の技能運動や健康・安全についての知識・理解生活や技術への関心・意欲・態度生活を工夫し創造する能力生活の技能生活や技術についての知識・理解（２）小計（１）＋（２）合計（１）＋（２）×２調整評定値（１）＋（２）×２＋社会＋理科定時制調整評定値主な学習内容評　定教　科主な学評　定１年２年３年４　特別活動の記録項　目５　体育的・文化的・奉仕的活動等の記録事　実　の　記　録学級活動生徒会活動学校行事６　出欠の記録学年授業日数欠席日数欠　席　の　主　な　理　由１２３７　その他の事項この調査書の記載事項に誤りのないことを証明する。　平成　年　月　日学校名印校長氏名習内容評　定記載者職氏名国　語印 ※ 学力検査検　査　得　点社　会数　学理　科英　語各　教　科　の　学　習　の　特　記　事　項 ※印の欄は記入しないでください。の成合　計績備　考