□ 監護・生計同一関係申立書 (児童と別居している方) □ 監護・生計維持関係申立書 (実子ではない児童を養育している方) ※ 川 越 市 以 外 に 児 童 が 住 ん で い る 場 合 は 、 「 児 童 の 世 帯 全 員 の 住 民 票 」 を 添 付 し て く だ さ い 。 住 所 申 立 者 川越市 平成 年 月 日提出 フリガナ □ 認定請求用 □ 現況届用 氏 名 □ その他 フリガナ 氏 名 生 別 計 居 を し 維 て 持 ・ し い て る い 児 る 童 児 童 生年月日 続柄 個人番号 別 居 住 所 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 生 別 計 居 維 の・持 理 の 由 理 由 生 計 生 同 計 一・ 維 の 持 事 実 □ □ □ 生活費(仕送り)を出している。 (月平均 円) 通常必要とされる監護をしている。 (別居の場合、児童のところへ行く、よぶ等) 別居の理由が消滅したときは、再び同居する。 備 考 （こども政策課）
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![住民票等交付申請書（窓口用） [102.49KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/011792042_1-8dd551436c08088485a3fe623e30c093-250x500.png)
