□ 監護・生計同一関係申立書　(児童と別居している方)
□ 監護・生計維持関係申立書　(実子ではない児童を養育している方)
※
川
越
市
以
外
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児
童
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添
付
し
て
く
だ
さ
い
。
住　所
申
立
者
川越市
平成　年　月　日提出
フリガナ
□ 認定請求用
□ 現況届用
氏　名
□ その他
フリガナ
氏　名
生
別 計
居 を
し 維
て 持
・ し
い て
る い
児 る
童 児
童
生年月日
続柄
個人番号
別　居　住　所
平成　・ ・
平成　・ ・
平成　・ ・
平成　・ ・
平成　・ ・
生
別 計
居 維
の・持
理 の
由 理
由
生
計
生
同
計
一・
維
の
持
事
実
□
□
□
生活費(仕送り)を出している。　(月平均　円)
通常必要とされる監護をしている。 (別居の場合、児童のところへ行く、よぶ等)
別居の理由が消滅したときは、再び同居する。
備　考
（こども政策課）