（表面）様式第十号の二（第二十一条関係）届書コード 2 0 7 健康保険　厚生年金保険　被保険者氏名変更届 ★ 日健本康年保金険機組構合へへのの届届出出ににつついいててはは基個礎人年番金号番を号必をず必記ず入記し入、してください。 ◎◎ ①　事業所整理記号 ②　被保険者整理番号「記 ※ 」入印の欄方 ※ は法記は入裏（氏）　（名）し面なにい書 ⑤　被保険者の氏名（変更後）（フリガナ）でいくてだあさりいま。す事業所所在地〒　－　ので事業所名称ご覧く事業主氏名ださ電　話　番　号（　局）い。㋐ ③ 個　人　番　号年　金　手　帳　の　基　礎　年　金　番　号年明. 大. 昭. 平. （氏）月 1. 2. 3. （名） ⑥健康保険被保険者証不要 ※ 年月日 1 3 5 7 ㋑　変更前の氏名平成種　別（性別） ④　生　年　月　日日要不要 5. 6. 7. ㋒　備　考０１提出㊞番社　会保　険労　務士　の　提　出　代　行　者　印㊞（裏面）【記入の方法】１． ③は、個人番号（個人番号を有する者に限る。）及び基礎年金番号（年金手帳又は基礎年金番号通知書の交付を受けた者に限る。）を記入すること。ただし、健康保険組合への届出については個人番号を必ず記入し、日本年金機構への届出については基礎年金番号を必ず記入すること。 ※個人番号を有していない者については、個人番号の記入は不要とすること。「明２． ④の年号は、該当する文字を○印で囲むこと。生年月日は、たとえば、昭和32年２月７日生まれの場合は、大昭ること。平 1 年月日 3 のように記入す 5 3 2 0 2 0 7 7 」３．㋐は、被保検者が坑内員以外の男子であるときは「１」を、女子であるときは「２」を、坑内員であるときは「３」を○印で囲むこと。ただし、厚生年金基金の加入員であって、坑内員以外の男子であるときは「５」を、女子であるときは「６」を、坑内員であるときは「７」を○印で囲むこと。４． ⑤の「フリガナ」は、カタカナで正確に記入すること。５．㋒は、被保険者整理番号又は年金手帳の基礎年金番号の通知をまだ受けていないときは、その旨を記入すること。６．事業主の押印については、署名（自筆）の場合は要しないものであること。７．本手続は電子申請による届出も可能であること。なお、全国健康保険協会が管掌する健康保険及び厚生年金保険においては、本手続について、社会保険労務士が電子申請により本届書の提出に関する手続を事業主に代わって行う場合には、当該社会保険労務士が当該事業主の提出代行者であることを証明することができるものを本届書の提出と併せて送信することをもって、当該事業主の電子署名に代えることができること。備　考　１　：　この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。２　：　表面の左側の余白は、つづりしろとし、その幅を25ミリメートルとすること。３　：　必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。