常務理事事務長部長課長係健康保険被扶養者（異動）届（新採・変更）平成　年　月　日提出被保険者証の記号・番号氏　名性別職　種事　業　所　名社員番号（右つめ）フリガナ男・女印生年月日資格取得日昭・平〒昭・平年　月　日被　保　険　者　の　現　住　所電　話－（－年　月　日区　分）追加　・　削除追加　・　削除追加　・　削除追加　・　削除（フリガナ）被扶養者氏名昭・平生年月日昭・平年　月　日 ※１性別・続柄被保険者との世帯別性別男・女続柄長男・長女等昭・平年　月　日性別続柄男・女同居　・　別居長男・長女等昭・平年　月　日性別同居　・　別居男・女続柄長男・長女等同居　・　別居年　月　日性別男・女続柄長男・長女等同居　・　別居 ※２被扶養者の職業事由発生平成平成年　月　日 ※３被扶養者からみた扶養の異動理由平成年　月　日平成年　月　日年　月　日出生　・　卒業　・　死亡出生　・　卒業　・　死亡出生　・　卒業　・　死亡出生　・　卒業　・　死亡結婚　・　就職　・　退職結婚　・　就職　・　退職結婚　・　就職　・　退職結婚　・　就職　・　退職同居　・　別居同居　・　別居同居　・　別居同居　・　別居その他〔〕その他〔〕その他〔〕その他〔〕備　考扶養認定日または削除年月日 ※　健保記入欄年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日 ※１続柄欄へは、被保険者からみた続柄をご記入下さい。（例：夫・妻・長男・次男・長女・次女・父・母・祖父・祖母・養子・養女・養父・養母　等） ※２被扶養者の職業欄へは、学生の方は学校名と学年を記入 ※３その他〔　〕欄には、○○のため扶養開始・終了、など具体的な事由を詳しく記入のこと注意１　削除の場合はお手持ちの対象者の方の「被保険者証」を添付して下さい。注意２　被扶養者認定申請書ならびに必要書類を添付すること。注意３　出生・卒業・死亡の場合は添付書類は不要です。上記の通りお届けいたします。事業所名本申請内容につき、調査の結果、事実に相違無いことを証明致します所在地事業主名印（H26.9版）