自治会振興費申請書

用紙①－１＜記入例＞　No.
自治会振興費申請書
平成２９年度分自治会振興費を、自治会振興費等の支給に関する規則第５条の
規定により申請します。
平成２９年
月
平成29年度の
新自治会長名を
入力してください。
日
自治会名
申請する日を入力し
てください。
自治会
自治会長名
小山市長　大久保　寿夫　様
補助対象区分
対象金額(円）
補助率
補助額(円）
限度額
防　犯　灯　関　係
(公民館・交通安全灯の電気料を含む）
70%
２５０万
35%
７０万
〔用紙②電気料等明細書から転記〕
共　同　作　業　関　係
〔用紙①－２の１から転記〕
公　民　館　関　係
新築　５００万
35%
〔用紙①－２の２から転記〕
児童公園広場関係
〔用紙①－２の３から転記〕
その他３００万
入力の必要はありません。
35%
用紙①－２・用紙②を入力す
ると自動的に転記されます。
自治消防関係
７０万
35%
７０万
35%
７０万
〔用紙①－２の４から転記〕
家庭汚水処理水の
共同排水処理事業
〔用紙①－２の５から転記〕
合　計
（注）１円未満の端数は切り捨てになります。
用紙①－２＜記入例＞　No.　１．共同作業
内　容　（器具及び薬品名等）
入力の必要はありません。
用紙①－１を入力すると自動的
に転記されます。
数　量
金　額
備　考
合　計
２．公民館関係（電気料以外）　内　容　※印…新築工事があった場合のみ、入力をお願いします。
※　公　民　館　新　築　工　事　代　金
金　額
備　考
数　量
金　額
備　考
数　量
金　額
備　考
数　量
金　額
備　考
数　量
1式
新　築　代　金　合　計
そ　の　他　の　代　金　の　合　計
合計は自動的に計算され、
合　計
用紙①－１の対象金額欄に
転記されます。
３．児童公園広場関係
内　容　合　計
４．自治消防関係
内　容　合　計
５．家庭汚水処理水の共同排水処理事業
内　容　合　計
用紙② <記入例>　№
No.
入力の必要はありません。
用紙①－１を入力すると
電　気　料　等　明　細　書
自動的に転記されます。
自治会名
◆公民館及び防犯灯(交通安全灯を含む）の電気料　並びに防犯灯の新設及び修繕料
※各自治会の決算報告書(出納簿等）の月数に合わせて１２ヶ月分を申請してください。
公民館の電気料①
月別
防犯灯の電気料②
金　額(円）
月別
防犯灯の新設及び修繕料③
金　額(円）
月別
27.12月
27.12月
27.12月
28. 1月
28. 1月
28. 1月
2月
2月
2月
3月
3月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
29. 1月
2月
3月
①合計
2,397
2,511
2,397
2,445
5,107
2,037
2,058
1,567
1,567
1,527
1,653
2,236
27,502
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
5,572
5,572
5,572
5,572
5,572
5,572
5,642
5,512
自治会の決算報告と
5,512
一致します。
金　額(円）
8,487
4月
5月
15,199
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
15,198
29. 1月 (自動的に合計がでて、下記
29. 1月
の集計表に転記されます。)
2月
2月
5,583
6,925
12月
5,583
66,847
3月
②合計
3月
45,809
③合計
内訳を入力すると自
◆集計表
◆自治会内防犯灯数
動的に合計がでます。
区
３０基
<内訳> LED灯　２５基
蛍光灯　５基
水銀灯　基
分
金　額(円）
電気料の合計（①＋②）
防犯灯の新設及び修繕料（③）
合計
入力の必要はありません。
用紙①－１防犯灯関係（対象金額欄）へ
自動的に転記されます。
94,349
45,809
140,158
備考
用紙③ ＜記入例＞
No.
自治会振興費等補助金請求書
入力の必要はありません。
用紙①－１を入力すると自
動的に転記されます。
自治会振興費等補助金を請求いたします。支給金額については下記口座に振込をお願いい
平成２９年６月末日（予定）に下記の口
座に振り込みます。
○ ○ ○
自治会
平成２９年　月　日
自治会名
振り込み日以降、通帳を記帳して確認
してください。（振込通知はありません）
補助金等は３種類あります。会長氏名
㊞
桜子
小山
１．自治会振興費
班数
80 世帯
10
班
世帯数
２．広報等配布補助金
３．自治会長活動補助金用紙①－１の
補助額
入力の必要はありません。
自動的に計算されます。
自治会名義の通帳の口座を入力してください。
たします。
１．自治会振興費（別紙申請書の通り）
17,600 円）
２．広報等配布補助金（220円×世帯数＝　金融機関名
銀行・農協・信用金庫
おもいがわ
通帳に記載されていれば入力してください。
店番号
0 0 1
口座名義(漢字)
口座番号
（例：世帯数を80世帯とした場合）
1
2
3
4
○ ○ ○ 自治会会計春夏　秋子
さく
5
ら支店
6
7
申請後、通帳の名義変更はし
ないでください。振込ができなく
なります。変更は振込後（７月
以降）にお願いします。
通帳に書いてあるとおりに入力してください。
口座名義カタカナマルマルマルシ
（濁点も１マス）
゛チカイカイケイハルナ
濁点も１マスです。
１マスあけてください。
ツアキ氏と名の間も
コ
金融機関へはカタカナ読みで通知しますの
で誤りのないよう確認をお願いします。誤り
があった場合、振込が遅れることがあります。
３．自治会長活動補助金（300円×世帯数＋5000円＝ 29,000 円）
上記(自治会名義）通帳　・　自治会長個人名義通帳　どちらかを○で囲んでください。
※自治会長個人名義の通帳への振込みを希望する場合のみ下記に入力してください。
金融機関名
店番号
口座名義(漢字)
口座名義カタカナ
（濁点も１マス）
銀行・農協・信用金庫
口座番号
支店
用紙④－１ <記入例>
No.
平成２９年度　自治会に関する報告書
入力の必要はありません。
用紙①－１を入力すると自動的
に転記されます。
自治会名
入力の必要はありません。就任年月日
用紙③を入力すると自動
（平成）
的に転記されます。
会長氏名
会長住所
役職名
役
副会長
世帯
自治会
年
氏　名
入力の必要はありません。
用紙①－１を入力すると
自動的に転記されます。
小山市
月
日
－　－
－　－
自宅電話
携帯電話
小山市
班
住　所
電　話
携帯電話については、差し支え
なかったら入力してください。
小山市
小山市平成29年度の役員名を入力してください。
小山市
員
会　計
小山市
小山市
自治会公民館等調査
自治会単独で設置・複数自治会共同で設置
（複数の場合自治会名　）
・自治会公民館建築年月日　Ｈ２０年１０月１０日
名　称
所在地
自治会単独か複数自治会共同で設置かを入力し、
共同で設置の場合は共同にしている自治会名を
入力してください。
自治会公民館の建築年月日をご記入ください。
構造については、木造平屋等、入力してください。
構造
小山市
木造平屋
公民館の新築・大規模な修繕予定の有無を
必ず入力してください。
H29年度中に公民館の　新築予定はありますか？
有・無➭予算額　大規模な修繕予定はありますか？
有・無➭予算額　内容
万円
195
公民館屋根工事（160万円）、エアコンの設置（35万円）
※1件20万円以上のものはすべて入力してください。
万円
用紙④－２＜記入例＞　No.
班・世帯数明細表
自治会　合計　８０　世帯
班　名
世帯数
班　名
世帯数
１０　班
班　名
世帯数
入力の必要はありません。用
紙①－１・用紙③を入力する
41
と自動的に転記されます。
1
1
10
21
2
2
11
22
3
3
12
23
43
4
4
24
44
5
5
25
45
6
26
46
7
27
47
8
28
48
る資料があればその資料を
9
29
支えありません。
49
10
30
50
11
31
51
12
32
52
13
33
53
14
34
54
15
35
55
16
36
56
17
37
57
18
38
58
別紙のとおり
42
自治会に班・世帯数のわか
添付し、入力を省略して差し
19
39
20
40
入力の必要はありません。
自動的に合計がでます。
59
60
合計
6
33
基準日　４月　１日

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