平成２８年 羽島市長 月 日 様 請 求 書 金 円也 （不在者投票をした選挙人１人につき７５３円× 人分） ただし、平成２８年１１月２０日執行の羽島市長選挙不在者投票特別経費 不 在 者 投 投 本 人 代 理 票 票 人 総 者 仮 括 表 数 投 票 計 男 女 計 上記のとおり請求します。 〒 所在地 印 □ 施設名 不在者投票管理者名 印 ○ （指定施設等の長の職・氏名） 電話番号 支払方法 指定口座振込 フリガナ （金融機関名） 振 込 （支店名） 先 預 金 種 別 口 座 番 号 １ 普通 ２ 当座 フリガナ 口 座 名 義 人 印 は指定病院等の印を押印してください。 備考 １ □ （施設印がない場合は、代表者印で可。 ） ２ 口座の名義は、通帳に記載されているとおり正確に記入してください。また、フリガ ナを必ず記入してください。 ３ 請求者と受領者が異なる場合には、委任状を添付してください。 印 ）が必要です。 ４ 訂正箇所には訂正印（指定施設等の長の○ （ただし、請求金額の訂正は できません。 ） ５ 請求書は、１１月３０日（水）までに送付してください。 ６ 本請求書に不在者投票明細を添えて、羽島市宛提出してください。
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