新市合併１０周年＆あだたら商工会１０周年＆共通商品券発行１０周年記念事業トク得！２０％お得！二本松市緊急生活大応援プレミアム付商品券参加店申込書当店は、「二本松市緊急生活大応援プレミアム付商品券事業」の趣旨に賛同すると共に、実施要綱を遵守し参加店として申込いたします。フリガナ事業所名フリガナ代表者名印チラシ等に掲載する名称業種住所 □ 小売り〒 □ 飲食 □ サービス □ その他（－（店舗面積）㎡） (店舗所在地) ＴＥＬＦＡＸ ↓商品券換金精算時の振込先↓ 金融機関口座種別支店名 □ 普通 □ 当座口座番号フリガナ口座名義注）①原則として、換金申請は振込先と同じ金融機関でのみ可能となります。換金取扱金融機関に口座をお持ちでない場合は、下記に換金依頼先金融機関をご記入ください。その場合、振込手数料は自己負担となります（振込額から差し引き）。換金依頼先金融機関支店名 ②本申込書のデータを基に各種チラシを作成いたしますので、事業所名等全て正確にご記入願います。 ③支店、営業店等複数所在する場合は、個別にそれぞれお申込ください。 ④収集いたしました個人情報は本事業以外の目的に使用いたしません。 ⑤全ての項目への記入後、ＦＡＸまたは郵送等でお申込ください。（子育て応援券・灯油購入券への参加申込は、ＦＡＸ不可となります）【誓約書】１．参加店として商品券の購入はいたしません。２．商取引なく商品券の換金を行う直接換金を行いません。３．使用済みの商品券を再使用する他店転用行為を行わず、商品券裏面に押印のある商品券は受領いたしません。４．お客様から有効期間を経過した商品券は受領いたしません。５．商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。６．商品券利用によるつり銭は出しません。７．その他一般的に不適切と考えられる取扱いや換金はいたしません。８．商品券を紛失した場合、すべて自己責任といたします。９．商品券利用に際し、消費者からの苦情や紛争が生じた場合は、参加店の責務として解決に努めます。１０．事務局からの実施状況アンケート調査について協力します。私は、以上のことを遵守することを誓約し、万一不正行為等が発覚した場合は、参加店の登録抹消となること及び取り扱った商品券の換金がされないこと、また、すでに換金されていたものについて返金することに同意いたします。平成２７年月日代表者氏名（自署）