依
頼
書
私（私達）は、平成 28 年 7 月 27 日執行の小国町長選挙の投票を当病院（施設）に
おいて行いたいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求してくださるよう
依頼いたします。
平成２８年
７月
日
選挙人名簿に記載されている住所
選 挙 人 氏 名
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
小国町大字
施設名
施設長
殿
性別
生 年 月 日