依 頼 書 私（私達）は、平成 28 年 7 月 27 日執行の小国町長選挙の投票を当病院（施設）に おいて行いたいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求してくださるよう 依頼いたします。 平成２８年 ７月 日 選挙人名簿に記載されている住所 選 挙 人 氏 名 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 小国町大字 施設名 施設長 殿 性別 生 年 月 日
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