第３号様式　（第４条関係）
補助金交付申請に係る調書
平成　年　月　日
郡　山　市　長
保護者 住所
氏名
㊞
電話番号
平成28年度郡山市多子世帯保育料軽減補助金について、次の内容に同意のうえ、当該調書等補助
金額の算出に必要な書類を提出します。
１　補助金の交付に際して必要がある場合は、この申請に係る児童の世帯状況について市が
調査すること。
２　入所状況等の必要な情報について、認可外保育施設に対し市が調査すること。
施設名
児童氏名
生年月日
（フリガナ）
（生年月日）
年　月　日生
児 童 の 属 す る 世 帯 の 状 況 （申込日現在）
父、母、世帯主が父母以外の場合の世帯主、兄弟姉妹を記載（対象児童本人は記載不要）
（フリガナ）
児童から
みた続柄
氏　名
生　年　月　日
備　考
(学校,幼稚園,保育園名等を記入)
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
振 込 先 口 座
金融機関名
支店名
種別
１．普通（総合）
２．その他（　）
口座名義人（カタカナ）
口座番号

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