平成 年度 市町村民税・県民税 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 平成 年 月 日 ① 飯塚市長 宛 住所または 所 在 地 申 氏名または 請 名 称 者 代表者の 印 職氏名印 特別徴収 指定番号 電話番号 （ ） 担当者氏名 市町村民税および県民税特別徴収税額の納期の特例についての承認方を申請します。 ② 特例の適用を受けようとする税額 平成 年 月 以後の特別徴収税額 円 年 月 外 ③ 申請の日前６ヶ月間の各月末の給 ・ 与の支払を受ける者の人員、およ 年 月 外 び各月の支払金額 （外書は臨時勤務者に係るもの） ・ 年 月 外 ・ ③欄のうち（外書を除く）申請先に住所を有する者の氏名 ④ (１) 現に市町村民税等の滞納が あり、または最近において著しい 納入遅延の事実がある場合にお いてそれがやむを得ない理由に 因るものであるときはその理由の 詳細 (２) 申請の日前１ヵ年以内に納 期の特例についてその承認を取 り消されたことがある場合にはそ の年月日 人 外 円 年 月 外 人 外 円 人 円 人 円 人 外 円 年 月 外 人 外 円 人 円 人 円 人 外 円 年 月 外 人 外 円 人 円 人 円 ・ ・ ・
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