付 印 受 市・県民税特別徴収税額の納期の特例申請書（提 出 用） ※ 所 在 地 〒 特別徴収 義務者番号 平成 年 月 日 名 称 み よ し 市 長 様 電話番号 ㊞ 代 表 者 氏 名 担当者氏名 地方税法第 321 条の 5 の 2 の規定による特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。 納期の特例を受けようとする税額等 申請日前６月間の給与の 支払状況 カッコ内には支払を受けた総人員 及び支払った総金額のうち臨時雇 用者に係るものについて記入して ください。 平成 年 月分以降に係る市・県民税特別徴収税額 支 払 月 別 平成 年 月分 平成 年 月分 平成 年 月分 支払を受けた人員 支 払 っ た 金 額 ( ) ( ) 人 円 ( ) ( ) 人 円 ( ) ( ) 人 円 支 払 月 別 平成 年 月分 平成 年 月分 平成 年 月分 支払を受けた人員 支 払 っ た 金 額 ( ) ( ) 人 円 ( ) ( ) 人 円 ( ) ( ) 人 円 やむを得ぬ事由によるみよし市税の滞納 又は最近において著しい納付（入）遅延 の事実がある場合は、その詳細な事由 過去１年以内に納期の特例承認取消通知書を受けたことのある場合はその年月日 平成 年 月 日 ※ 処 理 区 分 事 由 通知年月日 帳簿記入 課税台帳 徴収台帳 承 認 法令の要件に該当 平成 年 月 日 却 下 地方税法施行令第 48 条の 9 の 8 第 2 項 第 1 号 第 2 号 第 3 号 平成 年 月 日 取 消 地方税法施行令第 48 条の 9 の 8 第 2 項 第 1 号 第 3 号 平成 年 月 日 （注） 1 ※印欄以外の全てについて記入してください。 2 すでに納期特例となっている事業所が本年度も納期特例を希望される時は申請はいりません。 3 この申請書は、6 月 1 日までに提出してください。６月分の税額がない時は、最初に訪れる納期の前月末日までに提出してください。 4 平成 29 年１月以降の提出時には法人番号の記入が必要となります。法人番号の記入にあたりましては、余白にご記入いただくかみよし市のホームページに掲載している 様式をご使用ください。なお、個人事業主の方の個人番号につきましては、記入は不要です。
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