自 損 事 故 に よ る 被保険者証記号番号 住 傷） 届 平成 給 付 開 始 年 月 日 年 月 所 性 負 傷 傷 病（負 別 男 氏 職 ・ 業 女 名 者 電話番号 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 負傷年月日 場 所 負 傷 の 負傷の程度 状 況 治ゆまでの見込み ①入院 日②通院 医療機関の所在地 日③治療費 円 医療機関の名称 電話番号 人身傷害 補償保険 人身傷害補償保険を使用する場合 被保険者の人身傷害 補償保険について 有 担当者氏名 契約保 険会社 名 無 電話 国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記のとおりお届けします。 平 成 年 月 日 五所川原市長 住 所 氏 名 ㊞ 日
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