自
損
事
故 に
よ
る
被保険者証記号番号
住
傷） 届
平成
給 付 開 始 年 月 日
年
月
所
性
負
傷
傷 病（負
別
男
氏
職
・
業
女
名
者
電話番号
生 年 月 日 明 大 昭
年
月
日
負傷年月日
場
所
負
傷
の 負傷の程度
状
況
治ゆまでの見込み
①入院
日②通院
医療機関の所在地
日③治療費
円
医療機関の名称
電話番号
人身傷害
補償保険
人身傷害補償保険を使用する場合
被保険者の人身傷害
補償保険について
有
担当者氏名
契約保
険会社
名
無
電話
国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記のとおりお届けします。
平 成
年
月
日
五所川原市長
住
所
氏
名
㊞
日