校 願 書(短期課程) 委託訓練用 入 ※ 受付番号 平成 年 月 志 望 動 機 日 免許・資格等の名称 富山県技術専門学院校長 殿 ふ り が な 氏 名 〔 男 ・ 女 〕 生 年 月 日 〔 昭和 ･ 平成 〕 担 当 校 志 望 科 名 訓練場所 〔 本校 年 ・ 新川 月 日 生 ・ 砺波 〕 （ 写真貼付欄 1.縦 3cm×横 2.4cm 2.正面･脱帽･上半 身 3.最近 6 ヶ月以内に 撮影したもの 4.裏に氏名を記入 し貼付 取 得 年 月 免許・資格等 ） 科 〒 現 住 ＴＥＬ（ ） － 視 力 (矯正) 所 （ 学校名 ） （ 科・専攻 ） 身 体 状 況 最 終 学 歴 訓 練 〔 昭和 ・ 平成 〕 校 名 ・ 訓 練 聴 力 血 圧 年 月 〔 卒業見込 ・ 卒業 〕 科(コース) 名 受講期間 (最終受講歴から) 年 ～ 職 業 訓 練 受 講 歴 月 月 年 月 月 年 月 年 月 年 月 年 月 その他の健康状況 右 ． （ ． ） 左 ． （ ． ） ばその内容を記入して下さい) (健康管理上、受講中に注意すべき疾病等があれ 正常 異常（ ） 正常 異常（ ） 記入された内容は入校後、訓練業務に使用します。 ～ 年 年 （受講歴が無い場合は、 “無”と記入すること） 年 事 所 名 在職期間 年 月 月 職種(職務の内容) ※ 公共職業安定所記入欄 富 高 魚 砺 (小) 滑 氷 雇保指示予定 雇対指示予定 支援指示予定 一般推薦 ～ (最終職歴から) 業 （職歴が無い場合は、 “無”と記入すること） 最終職歴の 離職の理由 月 ～ 歴 月 年 年 月 年 月 ～ 職 年 年 月 【記入上の注意】 （１）青又は黒インクの筆記具で記入すること （２）文字はかい書、数字はアラビア数字を使用のこと （３）〔 〕内の該当するものを○で囲むこと （４）受講歴と職歴の欄は、最終のものから記入すること （５）※印が付いたところは記入しないこと 2015
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