（中学校用）奨学金貸付申請者調書　印　調書作成者氏名申　請　者　氏　名保護者名申請者現住所学年第１学年教科　評定 5 4 3 2 第２学年 1 5 4 3 2 第３学年 1 5 4 3 2 1 ［記入上の注意］１　第３学年（最新時）まで記入し、各学年とも各評価の評定をそれぞれの該当の評定欄に、○印を付して記入すること。国　語社　会数　学理　科２　評定平均値の計算方法各評定ごとに該当する教科数を乗じて、それぞれの評定値を算出したのち評価の合計値Ｂを教科数の合計値Ａで徐し、少数第１位まで記入すること（少数第２位まで算出し四捨五入すること。）。音　楽美　術学習の記録保健体育技術・家庭選外　国　語択科目評点別教科数計最近の席次（学年）　人中　位評　定　教科数　評定値 5　×　（　）　＝　（　）評定の平均値 4　×　（　）　＝　（　）Ｂ 3　×　（　）　＝　（　）Ａ＝ 2　×　（　）　＝　（　） 1　×　（　）　＝　（　）計　×　（　）　（　）基本的な生活習慣責行動・性格の記録評定平均値任感ＡＢ健康・体力の向上自　主・自　立創思いやり・協力意工夫学校長人物判定勤　労・奉　仕公　正・公　平評生命尊重・自然愛護公共心・公徳心〔記入上の注意〕各項目の趣旨に照らして十分満足できる状況にあると判断される場合には、 ○印を記入する。定区分出欠学年の状況出席停止、授業日数忌引等の日数出席しなければならない日数Ａ・Ｂ・Ｃ ※　Ａ:良い　Ｂ:普通　Ｃ:問題あり ※　判定に○を付けること。学校長所見欠席日数のうち、事故・病気欠席日数出席日数のため入院による日数　入院事由記入欄平成　年　月　日（あて先）上尾市教育委員会印学校長