平成29年度入学検定 報 告 書 受検番号※ お茶の水女子大学附属中学校 児 童 おお つか はな こ （性別） 生年月日 平成 ふりがな 大塚 花子 氏 名 現 住 所 保護者氏名 進学・進級の遅れている場合その理由 男・女 ○ 都・県 東京 ○ 道・府 文京区小石川○−△−□ 児童との関係 父 大塚 太郎 教 科 各教科の学習の記録︵ 段階︶ 3 ○ 年 △ 月 □ 日生 5 年 6 年 出 席 の 記 録（6 年生 4 月∼ 12 月末） 国 語 出席しなければ ならない日数 欠席日数 遅刻日数 早退日数 社 会 140 5 0 1 算 数 日 日 日 日 欠席・遅刻・早退 風邪による 等の主な理由 欠席（5 日） 理 科 ＜行動に関する所見＞ 音 楽 図画工作 家 庭 体 育 1 がある場合その理由 ＜入学検定の際、配慮を必要とする事項＞ （例えば聴力・視力など） 該当事項 あり・なし どちらかを必ず○で 囲んでください 平成 ○ 年 △△ △△ 記載責任者 印 △月□日 ○○ ○○ 学校所在地 東京都文京区小石川○−△−□ 校 長 名 学 校 名 文京区立 文教小学校 電 話 ○○−○○−○○ 公印 記入上のお願い 1 ．作成した報告書は本校校長宛とし、厳封してください。 2 ．記載事項は第 6 学年12月末現在で記入してください。 3 ．学習の記録、出席の記録、行動に関する所見は指導要録の記入上の注意にしたがって記入してください。 4 ．学習の記録で 1 がある場合には、その理由を記入してください。 5 ．出席の記録で、欠席日数、遅刻日数、早退日数がそれぞれ 5 日以上の場合は、理由を詳しく書いてください。 6 ．入学検定の際、配慮を必要とする事項が「あり」の場合は、具体的に記入してください。 7 ．※印の欄には記入しないでください。 （受領書にも小学校名・志願者氏名を記入してください。切り離さないこと） 受 領 書 文京区立 文教 志願者 大塚 花子 小学校長 殿 の報告書を受領しました。 受検番号 ※ 両方に 印を押して下さい 上記の記載事項に相違ありません。
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