請求書 - 香川県市町村職員共済組合

事務局長事務局次長
弔
慰
金
請求書
家族弔慰金
記号
853
番号
1000
フリガナ
標準報酬
月額
氏
第 ○○ 級
死亡年月日平成
死亡の原因
市町村長又及
び
は警察署長その状況
の証明
課　員
※ 決定額
円
共済
名
所
属
機
関
太郎
名称
○○市
所在地 ○○市○○○町○○○番地
○○
○○○○○○ 円請求金額
共
死亡者氏名
長
キョウサイ　タロウ
組合員
組合員証
課
済
太
○○○○○
死亡者
昭和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日続柄
生年月日
郎
円
本人
○○ 年 ○ 月 ○ 日死亡の場所 ○○○市○○○町○○○番地○○
○月○日○時頃○○○市○○○町の国道を歩行中、車にはねられて死亡
した。
非常災害により死亡したことを証明する。
平成
○
年
○
月
○
日
職名
○○○○○○
氏名
○○○○○○
証明者
金融機関名
弔慰金の送金口座
（請求者名義口座）
印
支店名
○○銀行
○○支店
普通預金
口座番号
○○○○○○○
金融機関コード
上記のとおり請求します。
香川県市町村職員共済組合理事長殿
〒
平成
○
年
○
月
○
○○○
－
○○○○
住所 ○○○市○○○町○○○番地○○
日
請求者
キョウサイ　ハナコ
フリガナ
氏名
共
済
組合員との続柄
花
妻
子
共
済
印
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
平成
○
年
○
月
○
日
職名
○○市長
氏名
○○○○○○
所属所長
公
印
印
1
任意継続組合員にあっては、給料欄に退職の際の掛金の基礎となった給料の額及び任意継続掛金の標準となった額を記入してください。
2
3
弔慰金の支給を受けようとする者にあっては、遺族の順位を証明する書類を添付してください。
※印欄は記入しないでください。

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