※ 出産費（同附加金)・家族出産費(同附加金） （互）出 産 祝（見舞）金 請 求 書 （互）配偶者出産祝（見舞）金 給付コード 決定額 円 所 属 所 名 組合員氏名 （所 属 コ ー ド） （Ｅ ) 出産年月日 続 柄 組合員証番号 コード 年 号 年 月 出 産 児 数 日 昭和 死 産 資格取得年月日 児 数 年 月 日 年 月 日 平成 昭和 資格喪失年月日 平成 出産者の 続柄等 出産者氏名 （ 本人 ･ 続柄「 平成 医療機関 の名称及 び所在地 非被扶養配偶者） 月 日 離職日 被扶養者に認定なってから 平成 年 月 ６か月（離職等後）以内に 出産した場合は職業及び 健康保険等 有 ・ 健康保険等資格の有・無 日 被扶養者認定年月日 出産児氏名・続柄 」・ 年 無 保険者名 直接支払制 度等の利用 有無 請 求 金 額 出産費 家族出産費 出産費附加金 家族出産費附加金 (互)配 偶 者 出産祝(見舞)金 (互)組 合 員 出産祝(見舞)金 上記のとおり請求します。 直接 ・ 受取 利用無 公立学校共済組合徳島支部長 殿 （一財）徳島県教職員互助組合理事長 年 平成 月 〒 請求者 日 － 住 所 氏 名 , 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 公 氏 名 印 1 添付書類下記の書類を添付してください。 ・ 医師の出産証明書の写し又は母子手帳の「父母の氏名欄及び医師の出産証明書欄」の写し ・ 産科医療補償制度の対象分娩であることの証明印が押印された領収書兼明細書の写し ・ 直接支払制度に係る代理契約を医療機関等と締結した事がわかる合意文書等の写し 2 家族出産費を請求する場合は、出産の日が被扶養者認定後６カ月未満なおかつ離職後 ６ｶ月未満のときは、申立書※ ※に勤務時加入していた健康保険制度（協会健保等）の証明書を 添付してください。 なお、健康保険制度の資格期間が１年未満の場合は、勤務先の在職証明等を添付して ください。 ※ 直接支払い制度利用者は合意書で確認しますので申立書は不要です。 3 互助組合の配偶者出産祝(見舞)金にあっては、被扶養者でない配偶者についても 請求できます。 福 利 厚 生 課 受 付 欄 平成2 平成28年8月更新
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