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滋賀県
歯科衛生士業務従事者届
書き方見本と解説（記載例）
１．氏名（フリガナ）・年齢・住所等
歯科衛生士業務従事者届
（平成28年（2016年）12月31日現在）
平成28年12月31日時点の満年齢を記載して下さい。
該当する番号を記入して下さい。
フリガナ
シガ　ハナコ
氏名
滋賀　花子
住所
都道
滋賀
府県
性別
市区
大津
年齢
6
1. 男
7
2
2. 女
2 6
8
京町四丁目１番１号
町村
２．免許
免許証の「○年○月○日に○○籍に登録した」と書
かれている日付を記入して下さい。
登録番号は右詰めで記入して下さい。
歯科衛生士
名簿登録
番号
第
9 9 9 9 9 号
登録年月日
平成 / 昭和
２４年　４月　１日
３．業務に従事する場所等
該当する番号を記入して下さい。
業務従事者届下欄の「勤務地コード票」より、該当する番号を記入して下さい。
9 10
5
業務に
従事する
場所
←下記1～12のいずれかを記入して下さい
１　保健所
７　指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
２　都道府県（１を除く）
８居宅介護支援事業所
３　市町（１を除く）
９　６～８以外の介護保険施設等
４　病院
10　歯科衛生士学校又は養成所
５　診療所
11　事業所
６　介護老人保健施設
12　その他
コード ←下記の勤務地コード票を参照の上、記入して下さい
所在地
11 12
2 1
名称
草津
市
町
びわこなまず診療所
草津三丁目14番75号
（TEL：077-○○○○-○○○○）
備考
平成3年6月30日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科衛生士籍に登録されていたかを
備考欄に明記してください。

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