納入済検定料返還請求書

納入済検定料返還請求書
電気通信大学
平成
殿
年
月
日
請求者
〒
住
所
電話番号
氏
㊞
名
学
域（学
受
部）・研究科
験
番
号
金
類・学科・専攻
等
検定料受付証明書
№
円
私は，電気通信大学を受験するにあたり検定料を納入しましたが，下記の理由に
より納入済検定料相当額の上記金額を返還願います。
なお，返還に関わる振込手数料は当方の負担とすることを承諾します。
理由）
記
振込先金融機関
銀行
預貯金種別
普
通
当
座
支店
その他（
）
フリガナ
預貯金名義
預貯金口座番号
※ 平成２１年１月から、ゆうちょ銀行への振込が可能になりました。（振込用の店
名・預金種目・口座番号を確認の上、記入してください。）
※記入については、黒色のペン又はボールペンをご使用ください。
大学使用欄
検定料納入済確認
確認年月日
平成
年
月
日
上記を確認する。
財務課出納係長
印

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