さかいチャイルドサポーター研修受講申込書地域子育て支援コース（利用者支援事業【基本型】）（平成 28 年 9 月 30 日（金）消印有効）ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 (姓) (名) 写真３㎝×４㎝上半身・正面・脱帽生年月日昭和・平成年月日過去３カ月以内に撮影したもの〒住－所電話番号（日中、連絡のつく電話番号を記入してください。） ― 希望される基本研修のコース名を記入してください。 ※募集要項 4 ページ「研修スケジュール」参照例、基本研修⇒基本Ａ ― 第１希望利用者支援事業への現在の従事状況（内定を含む）について、該当する番号に○をつけてください。１従事している（現在、従事（内定を含む）している方のみ）事業所名（施設名）事業所名（施設名）及び事業所（施設）の住所を記入してください。事業所（施設）の住所免許資格等をお持ちのものがある場合は番号に○をつけてください。資格証明書の写しをＡ４サイズで添付してください。（現在、従事中でない方のみ）本研修を受講した後に、保育、子育て支援分野で働くことを検討していますか。注１ ※ 第２希望・１保育士２社会福祉士４看護師５保健師２従事していない３幼稚園教諭６その他（）該当する番号に○をつけてください。１検討している２検討していない受講申込申込書に「実務経験証明書」の添付が必要です。提出いただいた個人情報については、堺市個人情報保護条例に基づき、当該業務に必要な範囲内で適切に利用し、管理いたします。添付書類 ① 本人確認書類（運転免許証、健康保険証、住民票等のいずれか）の写し ② 実務経験証明書 ③ 子育て支援員研修の「基本研修修了証明書」、「一部科目修了証書」をお持ちの方はその写し