（応募用紙） 年 月 日 東大阪市子ども・子育て会議 市民委員選考申込書 氏 ふ り が な 住 名 年齢 才 所 電話番号 連 絡 先 電子メール ① 本市において在宅で就学前の子どもを育てている方 ② 本市の保育所、認定こども園、小規模保育施設で保育を利用し 応 募 区 分 （該当する番号に○を付け てください） ている子どもの保護者 ③ 本市の幼稚園または認定こども園で教育のみを利用している子 どもの保護者 ④ 本市の小学校に通っている子どもを持つ保護者 ⑤ 本市に届け出ている子育てサークルの代表者 ⑥ 本市に届け出ている認可外保育施設の代表者 子 ど も の 年 齢 （①②③④の区分のみ） 子どもが在籍している 施設名 （②③④の区分のみ） サークル名・事業者名 （⑤⑥の区分のみ） ※この募集による個人情報は、 「東大阪市子ども・子育て会議市民委員」公募委員選考の目 的以外には使用しません。
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