（応募用紙）
年
月
日
東大阪市子ども・子育て会議
市民委員選考申込書
氏
ふ
り
が
な
住
名
年齢
才
所
電話番号
連
絡
先
電子メール
① 本市において在宅で就学前の子どもを育てている方
② 本市の保育所、認定こども園、小規模保育施設で保育を利用し
応
募
区
分
（該当する番号に○を付け
てください）
ている子どもの保護者
③ 本市の幼稚園または認定こども園で教育のみを利用している子
どもの保護者
④ 本市の小学校に通っている子どもを持つ保護者
⑤
本市に届け出ている子育てサークルの代表者
⑥
本市に届け出ている認可外保育施設の代表者
子 ど も の 年 齢
（①②③④の区分のみ）
子どもが在籍している
施設名
（②③④の区分のみ）
サークル名・事業者名
（⑤⑥の区分のみ）
※この募集による個人情報は、
「東大阪市子ども・子育て会議市民委員」公募委員選考の目
的以外には使用しません。