さかいチャイルドサポーター研修 受講申込書 地域子育て支援コース（地域子育て支援拠点事業） （平成 28 年 9 月 30 日（金）消印有効） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 (姓) (名) 写真 ３㎝×４㎝ 上半身・正面・脱帽 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 過去３カ月以内に 撮影したもの 〒 住 － 所 電話番号 （日中、連絡のつく電話番号を記入してください。） ― ― 基本研修 希望されるコース名を記入してく ださい。※募集要項 4 ページ「研 修スケジュール」参照 例 基本研修⇒基本Ａ 専門研修⇒地子Ｑ 地域子育て支援拠点事業（みんな の子育てひろば等）への現在の従 事状況（内定を含む）について、 該当する番号に○をつけてくださ い。 現在、従事（内定を含む）している方のみ 事業所名（施設名）及び事業所（施 設）の住所を記入してください。 （現在、従事中でない方のみ） 本研修を受講した後に、保育、子 育て支援分野で働くことを検討し ていますか。 専門研修(地域子育て支援拠点) 第１希望 第１希望 第２希望 第２希望 １ 従事している ・ ２ 従事していない 事業所名（施設名） 事業所（施設）の住所 該当する番号に○をつけてください。 １ 検討している ２ 検討していない ※ 提出いただいた個人情報については、堺市個人情報保護条例に基づき、当該業務に必要な範 囲内で適切に利用し、管理いたします。 ①本人確認書類（運転免許証、健康保険証、住民票等のいずれか）の写し 添付書類 ②子育て支援員研修の「基本研修修了証明書」 、「一部科目修了証書」をお持ち の方はその写し
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