様式２記入注意事項平成２７年度　主任介護支援専門員研修実務経験証明書同法人で異なる事業所で勤務があった場合については、勤務があった事業所ごとに証明書を発行してください。平成　年　月　日法人又は施設・事業所の名称所在地代表者氏名証明書を発行する際は、必ず所属長等証明権限を有する方が記入して下印電話番号担当者氏名次の者の介護支援専門員としての従事期間（実務経験期間）を証明します。氏　名介護支援専門員登録番号（８桁）事業所名事業所番号事業所種別（該当する□にレ点）（） □　居宅介護支援事業所　□地域包括支援センター　□介護保険施設（特養、老健等） □　認知症対応型共同生活介護　□　小規模多機能型居宅介護 □　特定施設入居者生活介護　□　その他（　）〒所在地及び連絡先等 TEL 年実務従事期間月日から年月証明書は勤務形態等が異なる毎に、別に発行してくださ（当該事業所での通算期間）年い。１　介護支援専門員業務について「専任」（例：専任の期間と兼務の期間がある場合は、専任の期間と兼務の期間それぞれ別に発行してください。) ２　常勤の介護支援専門員で、他の職務と兼務の場合日までヶ月・兼務先 □　当事業所　□　他事業所　（事業所名　）勤務形態等（該当する番号に○ 及び□にレ点）・兼務の内容 □管理者　□社会福祉士　□保健師 □その他（　）記入した実務従事期間でケアマネ業務をされていな３　地域包括支援センターの主任介護支援専門員に準ずる者として配置い期間等があれば記入ください。例：育児休業中（○年○月～○年○月）４　その他（　）備考 ※複数の証明書が必要な場合は、用紙をコピーして使用するか、もしくは岐阜県福祉総合相談センターホームページから様式をダウンロードして実務経験証明書に記載の就業状況等について、確認を行いますので正確に記入してください。ください。また、次の場合には、実務経験証明書として無効となりますのでご注意ください。 ※受講者と証明者が同一の場合については、本人が発行した証明書に併せ ①受講申込者（受講申込者が個人開業者本人である場合を除く。）が自署したものて指定通知書、開業許可書、認可書、届出書等開設年月日を証明できる ②証明権限を有する者（長）の印（職印）のないもの書類の写しを添付してください。 ③施設又は事業所名、実務経験期間の記入もれ及び不明なもの ④訂正事項について証明権限を有する者の訂正印のないもの ⑤その他誤字・脱字等により判読できないもの