一般競争入札参加資格関係配付資料 １ 「酸分解前処理システム一式」の調達に係る 一般競争入札について（公告） ２ 申請書等 (1) 申請書等提出確認票 (2) 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） (3) 一般競争入札参加資格２ウの業務実績を証する資料（第 2 号様式） (4) その他 ア 同種・同規模契約の履行実績（第 3 号様式） 提出年月日 平成 年 月 日 商号又は名称 受 付 番 号 （記入不要） 申請書等提出確認票 NO 提 出 書 類 表紙 申請書等提出確認票 説 明 提出すべき申請書等の一覧 （この用紙です） １ 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） ２ 沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通 知書」の写し ３ 一般競争入札参加資格２ウの業務実績を証する 資料（第２号様式） 同種・同規模契約の履行実績（第 3 号様式） 過去２年以内に、国（独立 行政法人、公社及び公団を 含む。 ）又は地方公共団体と 種類及び規模をほぼ同じく する契約を数回以上にわた って締結し、かつ、これら をすべて誠実に履行した実 績（資格審査には直接関係 ないが、入札保証金関係で 確認する必要がある） 納入しようとする機器が仕様書に示す各項目を 満たすことを証明する書類（様式自由） ４ ５ ６ 申請書の所在地及び名称を記載した返信用封筒 一般競争入札参加資格確認 （392 円切手を添付した長形３号封筒） 通知書送付用 ※１ 沖縄県は、申請書等を公表又は無断で他の用途へは使用しないものとする。 ※２ 申請書等の作成に係る費用は、申請者の負担とする。 確認 (第１号様式) 平成 契約担当者 年 月 日 殿 住所 又は所 在地 商号又は名称 氏 印 名 一般競争入札参加資格確認申請書の提出について 一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。 なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並 びに、申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。 記 １ ２ ３ 公告年月日 契 約 名 納品場所 平成２９年１月５日 酸分解前処理システム一式の購入 衛生環境研究所 新庁舎 うるま市兼箇段 17 番地１ ４ 一般競争入札参加資格確認 申請書記載責任者名 電話番号 ５ 資格確認事項 (1) 本県の「競争入札参加資格者名簿［物品関係］」へ掲載及び同様の契約実績を確認す る書類として、下記の書類を添付して下さい。 ・沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通知書」の写し ・本入札に係る物品売買契約と同様の契約を行った実績を示す資料 ６ 留意事項 (1) 提出された申請書類のみで資格を判断できないときは、４の申請書記載責任者へ 確認いたします。 （第２号様式） 一般競争入札参加資格２ウの業務実績を証する資料 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 備考：1. 契約金額は総額を記すものとする。 2. 契約書写し等該当することを証する書類を添付すること。 （第３号様式） 同種・同規模契約の履行実績 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 備考：１．契約金額は総額を記すものとする。 ２．過去２年以内に、国（独立行政法人、公社及び公団を含む。 ）又は地方公共団体と種類 及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠 実に履行した実績について記すものとする。 ３．契約書写し等該当することを証する書類を添付すること。
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