治療支援としての画像診断 腹腔鏡下大腸癌手術のための 3D-CT angiography 松 木 充 性がある。よって、われわれはバリエーションに できないといった欠点を有し、解剖学的誤認に 腹腔鏡下手術は、内視鏡による拡大視効果に よって細かい作業が可能になり、小さな術創の 富む大腸に関与する動静脈を非侵襲的に描出す はじめに ため術後疼痛や運動制限を軽減し、美容上も優 よる血管、周囲臓器への損傷を引き起こす危険 れているといった利点を有する。さらに、病変 を大腸癌の術前マッピン る 3D-CT angiography グとして活用し、これを Virtual CT laparoscopy 部以外の腸管露出がほとんどないことも加わっ て、腸蠕動が術後早期に回復し、経口摂取も早 く開始でき、癒着のリスクも減少する。これら いった大きな恩恵がもたらされた。 によって、入院期間の短縮と早期の社会復帰と と呼んでいる。本稿では、 Virtual CT laparoscopy の活用の実際について述べる。 腹腔鏡下大腸癌手術の適応と術式 腹腔鏡下大腸癌手術は、早期癌では内視鏡的 しかし一方、腹腔鏡下の操作のため術野全体 治療の適応外症例を対象とし、全部位で施行可 を捉えることが困難で、直接臓器に触ることが 64 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (870) 1) 2) 能である。 膜下層までの結腸癌と固有筋層までの直腸癌を 適応としている。リンパ節郭清は、粘膜内癌 リカルピッチ ︵ビームピッチ０・８２８︶ 、 mL 注入器にて５ ／秒で急速注入する。その後、 mL mgI 法を用いて肝上縁から恥骨結合まで Real Prep 動脈相︵造影約 秒後︶を撮影し、造影 秒後 としている。 では２群、進行癌では３群リンパ節郭清を原則 より恥骨結合から肝上縁に向かって静脈相を撮 50 ︶ 、Ｓ状結腸、直腸癌症例 影し︵ Go and Return に対しては造影５分後の排泄相を追加する︵図 ︵Ｍ癌︶では１群、粘膜下層浸潤癌︵ＳＭ癌︶ mL なっている。われわれの施設では壁深達度が漿 再構成間隔１㎜ とする。 進行癌に対しては適切な手技や創部再発、長 造影方法は、非イオン性造影剤３００ ／ 期予後の問題があるため、施設により適応が異 を用い、総量体重︵㎏ ︶×２∼２・５ を自動 53 20 ①︶ 。これによって得られた 3D-CT arteriography ＣＴ撮影方法 と 、 urography を融合し、 multiphase venography 前処置として、腫瘍部位のマーキングのため 画像を得る。 に手術前に施行される大腸内視鏡検査の直後に、 fusion 対応すべき血管である上腸間膜動脈、下腸間 大腸全体に適度に空気が送気された状態で撮影 膜動脈およびそれらの分枝にはバリエーション する。 使用装置として 列検出器マルチスライスＣ Ｔ︵ AquilionTM︶ 64を用い、管電圧１２０ 、 管電流３００ のもと、撮影条件は、０・５秒 kV ローテーション、コリメーション０・５㎜ 、ヘ 64 難なものとする。よって、術前に 3D-CT angi- での動脈根部、静脈の処理、リンパ節郭清を困 性腺静脈、尿管との多彩な位置関係が腹腔鏡下 が多く、同時に上腸間膜静脈、下腸間膜静脈、 1) 2) (871) CLINICIAN Ê16 NO. 651 65 mA ①造影 CT プロトコル 㟼⬦┦ ἥ┦ 9sec 9sec 9sec によって大腸に関与する動脈、静脈、 ography 尿管の位置関係を知ることは、安全かつ迅速な 手術の遂行に有用と考えられた。 活用法の実際 Virtual laparoscopy 領域別の大腸癌に対する Virtual laparoscopy の活用を述べる。 盲腸癌、上行結腸癌に対して 上腸間膜動脈から直接分岐する右結腸動脈の ある。その郭清時に注意すべきポイントとして、 でのリンパ節を郭清して血管を処理する必要が 進行癌の３群リンパ節郭清では、 surgical trunk に沿って回結腸動脈根部から中結腸動脈根部ま 1) 根部まで迅速に郭清を進めることができる。し 郭清した後、上腸間膜動脈に沿って中結腸動脈 上腸間膜動脈から直接分岐する右結腸動脈を 認めない場合︵図②ａ ︶は、回結腸動脈根部を がある。 有無と 回結腸動脈と上腸間膜静脈の位置関係 a) 3D CT urography 3D CT venography 3D CT arteriography 66 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (872) b) c b a 300sec 50sec 20sec 0sec ື⬦┦ 造影 CT 動脈相、静脈相、排泄相を撮影し、各々のスライスデータから arteriography、venography、urography を作成し、その後融合し、multiphase fusion 画像を得る。 （筆者提供画像） かし上腸間膜動脈より直接分岐する右結腸動脈 を認める場合︵図②ｂ︶ 、回結腸動脈、右結腸 に郭清する。また回結腸動脈が en bloc 動脈分岐部を同定、切離した後、中結腸動脈根 部まで 上腸間膜静脈の腹側を走行する場合︵ type ／ A 図③︶ 、回結腸動脈根部の処理の際、その背側 を走行する回結腸静脈枝や上腸間膜静脈本幹の 損傷に注意して正確に回結腸動脈根部を処理す る必要がある。しかし、回結腸動脈が上腸間膜 、 静脈の背側を走行する場合︵ type ／ B 図④︶ 上腸間膜静脈背側の回結腸動脈に沿った綿密な リンパ節郭清が必要となる。 横行結腸癌に対して 握に有用である。 無、回結腸動脈と上腸間膜静脈の位置関係の把 、 multiphase fusion 画像は、 3D-CT arteriography 上腸間膜動脈から直接分岐する右結腸動脈の有 a．上腸間膜動脈から直接分岐する右結腸動脈を認めず、回結腸動脈（ICA）根部を郭清し た後、上腸間膜動脈に沿って中結腸動脈（MCA）根部まで迅速に郭清を進めることができる。 b．上腸間膜動脈より直接分岐する右結腸動脈（RCA）を認めるため、回結腸動脈（ICA）、 右結腸動脈分岐部を同定、切離した後、中結腸動脈（MCA）根部まで en bloc に郭清する。 （筆者提供画像） MCA rt：中結腸動脈右枝、Tumor：腫瘍 左側結腸曲進行癌は通常、中結腸動脈左枝よ り栄養を受けているため、左半結腸切除に際し (873) CLINICIAN Ê16 NO. 651 67 2) b ② 3D CT arteriography a ③ multiphase fusion image（a）と術中写真（b） a b ICA ICV SMV multiphase fusion image にて回結腸動脈（ICA） が上腸間膜静脈（SMV）の腹側を走行してい るため（type A） 、回結腸動脈根部の処理の際、 その背側を走行する回結腸静脈枝（ICV）や 上腸間膜静脈本幹の損傷に注意して正確に回 結腸動脈根部を処理する必要がある。 MCA：中結腸動脈、MCA rt：中結腸動脈右 枝、GCT：ヘンレの胃結腸静脈幹、ARCV： 副右結腸静脈、Tumor：腫瘍 （筆者提供画像） ④ multiphase fusion image multiphase fusion image にて回結腸 動脈（ICA）が上腸間膜静脈の背 側を走行しているため（type B）、 上腸間膜静脈背側の回結腸動脈に 沿った綿密なリンパ節郭清が必要 となる。 ICV：回結腸静脈、MCA：中結腸 動脈、Tumor：腫瘍 （筆者提供画像） (874) CLINICIAN Ê16 NO. 651 68 理する。しかし、まれに副左結腸動脈によって 中結腸動脈あるいは中結腸動脈左枝を結紮、処 ∼８％、本邦で ∼ ％といわれている。 3D- の結腸に流入する動脈で、その頻度は欧米で４ 支配されている場合、副左結腸動脈のみを処理 することによって中結腸動脈を温存することが できる。副左結腸動脈は、中結腸動脈分岐部よ 49 3) 4) 5) Ｓ状結腸∼直腸進行癌に対して は、副左結腸動脈の同定に有 CT arteriography 用である︵図⑤︶ 。 33 く、正常腸管を長く温存しつつ残存腸 管や吻合部への血流を維持して縫合不 全を予防するため、われわれは左結腸 動脈などを温存したリンパ節郭清を行 っている。 第１Ｓ状結腸動脈が左結腸動脈から分 行癌３群リンパ節郭清症例︵図⑥︶で、 岐することがある。例えばＳ状結腸進 6) 間膜動脈より分岐、上直腸動脈より分 脈より分岐、左結腸動脈と同時に下腸 Ｓ状結腸動脈の本数、分岐パターン にはバリエーションがあり、左結腸動 （筆者提供画像） (875) CLINICIAN Ê16 NO. 651 69 3) 左 側 結 腸 曲 進 行 癌（Tumor） は 副 左 結 腸 動 脈（accessory LCA）によって栄養を受けているため、副左結腸動脈のみ を処理することによって中結腸動脈（MCA）を温存するこ とができる。 MCA lt：中結腸動脈左枝、LCA：左結腸動脈 り中枢側の上腸間膜動脈より分岐し、脾彎曲部 Ｓ状結腸∼直腸進行癌の３群リンパ節郭清に 際し、本邦ではＳ状結腸が長い人が多 ⑤ 3D CT arteriography ⑥3D CT arteriography（a）と術中所見（b） a b 7XPRU 岐し、腫瘍を支配していることを術前に把握す ることができれば、中枢側リンパ節郭清を下腸 間膜動脈根部より第１Ｓ状結腸動脈まで en bloc に行い、第１Ｓ状結腸動脈根部のみを処理し、 左結腸動脈、上直腸動脈を温存することができ る。さらに下腸間膜静脈を処理する際、近傍を 走行する左結腸動脈を損傷させないよう注意す る必要がある。またＳ状結腸動脈根部処理の際、 近傍を走行する尿管を、また下腸間膜動脈に沿 った２群リンパ節を郭清する際、近傍を走行す る性腺静脈を損傷させないように注意する必要 がある。 は腫瘍の支配血管、Ｓ状 3D-CT arteriography 結腸動脈の分岐パターンを明瞭に描出し、 mul- 画 像 は 下 腸 間 膜 動 脈、そ の 主 要 tiphase fusion 分枝と下腸間膜静脈、性腺静脈、尿管との位置 関係を明瞭に描出する。 70 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (876) 6 /&$ 6 /&$ 65$ ,0$ 65$ ,0$ 3D CT arteriography にて S 状結腸癌（Tumor）が左結腸動脈（LCA）から分岐する第１ S 状 結腸動脈（S1）から栄養を受けているため、画像を基に第１ S 状結腸動脈を的確に処理す ることによって、左結腸動脈、上直腸動脈（SRA）を温存することができる。 （筆者提供画像） IMA：下腸間膜動脈 おわりに は、腹腔鏡下大腸癌手 Virtual CT laparoscopy 術を安全かつ迅速に遂行する上で必要不可欠な 情報となっている。今後、リンパ節特異性造影 剤などを用いた精度の高いリンパ節診断が可能 になればテーラーメードのリンパ節郭清も可能 に に な り、 そ の 情 報 を Virtual CT laparoscopy 追加することによって、より低侵襲な腹腔鏡下 手術に寄与するものとして期待される。 ︵近畿大学医学部 放射線医学教室 放射線診断学部門 准教授︶ 文献 Matsuki M, et al : Virtual CT colectomy by threedimensional imaging using multidetector-row CT for laparoscopic colorectal surgery. Abdominal imaging, 30, 698-708 (2005) Kanamoto T, Matsuki M, et al : Preoperative evaluation of local invasion, metastatic lymph nodes of colorectal cancer and mesenteric vascular variations using MDCT before laparoscopic surgery. J Comput Assist Tomogr, 31, 831-839 (2007) 矢田裕一ら 動脈の分岐走行とリンパ節転移状況か らみた結腸癌の部位別Ｄ２郭清術、日消外会誌、 、 ７１０∼７１６︵１９９６︶ 齊藤修治ら 副中結腸動脈周囲リンパ節郭清を要す る脾彎曲部横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術、手術、 、１６９１∼１６９５︵２００９︶ 3) 4) 29 Rusu MC, et al : Detailed anatomy of a left accessory aberrant colic artery. Surg Radiol Anat, 30, 595-599 (2008) 63 Zebrowski W, et al : Variation of origin and branches of the inferior mesenteric artery and its anastomoses. Folia Morphol, 30, 510-517 (1971) 5) 6) (877) CLINICIAN Ê16 NO. 651 71 1) 2)
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