様式第５号（第４条関係）
合 併 (分 割 )に 係 る 温 泉 利 用 事 業 承 継 承 認 申 請 書
年
大分市保健所長
月
日
殿
主たる事務所の所在地
申請者
名称
(印 )
代表者氏名
(記 名 押 印 又 は 署 名 )
電話番号（
）
－
次のとおり温泉利用事業者の地位を承継したいので、温泉法第１６条第１項
の規定により申請します。
主たる事務所
消滅する法人
の所在地
又は分割前の法人
名称
代表者の氏名
存続する法人若しくは
設立される法人又は事
業を承継する法人
主たる事務所
の所在地
名称
代表者の氏名
許可を受けた日
及び許可番号
温泉を公共の浴用又は
飲用に供する施設の場
場
所
名
称
業
種
所、名称及び業種
浴用・飲用の別
浴用
・
飲用
合併又は分割の予定日
添付書類
１
合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
２
申請者が温泉法第１５条第２項各号に該当しない者であることを誓約す
る書面

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