その１
興 行 場 営 業 許 可 申 請 書 記 載 事 項 変 更 届 出 書
年
北海道網走保健所長
月
日
様
住
所
氏
名
申請者
印
○
法人にあっては、主たる事務所 の
所在地並びに名称及び代表者の氏名
興行場営業許可申請書（
年
月
日許可）の記載事項を変更したので、
興行場法施行条例第３条の規定により、届け出ます。
記
１
興行場の名称
２
興行場の所在地
３
変更年月日
４
変更事項（新旧の対照を明らかにすること。）