第１１号様式 食品営業許可承継届（分割） 年 月 日 船橋市保健所長 あて 名 称 代表者の氏名 主たる事務所の所在地 電話番号 印 ○ 分割による許可営業者の地位の承継について､食品衛生法施行規則第７０条の規定により､次 のとおり届け出ます。 分割前の法人の名称、主た る事務所の所在地及び代 表者の氏名 分 割 の 年 月 日 営 業 所 所 在 地 船橋市 現に受けている許可の番号 及びその年月日 第 － 号 １ 年 月 日 第 － 号 ２ 年 月 日 第 － 号 ３ 年 月 日 第 － 号 ４ 年 月 日 第 － 号 ５ 年 月 日 第 － 号 ６ 年 月 日 年 月 日 営 業 の 種 類 添付書類 １ 分割により営業を承継した法人の登記事項証明書（現法人が前法人を承継した履歴が確認できるもの。） ２ 食品営業許可書（承継事項を許可書に記載するために必要です。）
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