第１１号様式
食品営業許可承継届（分割）
年
月
日
船橋市保健所長 あて
名
称
代表者の氏名
主たる事務所の所在地
電話番号
印
○
分割による許可営業者の地位の承継について､食品衛生法施行規則第７０条の規定により､次
のとおり届け出ます。
分割前の法人の名称、主た
る事務所の所在地及び代
表者の氏名
分 割 の 年 月 日
営 業 所 所 在 地
船橋市
現に受けている許可の番号
及びその年月日
第
－
号
１
年 月 日
第
－
号
２
年 月 日
第
－
号
３
年 月 日
第
－
号
４
年 月 日
第
－
号
５
年 月 日
第
－
号
６
年 月 日
年
月
日
営 業 の 種 類
添付書類
１ 分割により営業を承継した法人の登記事項証明書（現法人が前法人を承継した履歴が確認できるもの。）
２ 食品営業許可書（承継事項を許可書に記載するために必要です。）