とちぎ青少年センター利用取消届出書
年
月
日
一般財団法人 栃木県青年会館
とちぎ青少年センター指定管理者
理事長
横山陽一
様
申請者
住
所
氏
名
法人その他の団体にあたっては、主たる事務所
の所在地及び名称並びに代表者の氏名
担 当 者
電話番号
年
月
日付け第
号で許可を受けた
について次の理由により取り消すこととしたので届け出ます。
の利用
取 消 理 由
備考 利用許可書（変更の許可を受けている場合には、利用許可書及び利用変更許可）を添付すること。

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