Anmeldung zum Bitte beachten Sie den Haftungsausschluss auf umliegender Seite! 54. RWE Marathon Startnummer/number Chip-Nummer/chip number Verein/club Vom Veranstalter auszufüllen! Rund um den Baldeneysee am 9. Oktober 2016 Einmaliges SEPA-Lastschriftmandat/ once-only SEPA Direct Debit Mandate Vorname/first name Familienname/surname Straße und Hausnummer/street name and number Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Alle anfallenden Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt. E-Mail Land/country Ort/city Postleitzahl/zipcode Ich ermächtige die Mika timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika timing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mika timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach Gläubiger-Identifikationsnummer/Creditor identifier DE19ZZZ00000191299 Mandatsreferenz/Mandate reference: wird separat mitgeteilt. Kontoinhaber/name of debtor Geburtsjahr/year of birth 1 9 Geschlecht/sex (bitte ankreuzen) m w male female Bestzeit/personal record h : m m: s s IBAN/account number-IBAN Bank (Name und BIC)/(name and Swift BIC) Betrag/amount € Pasta-Party 6,– € zusätzlich Datum/date Unterschrift/signature (bei Minderjährigen zzgl. Erziehungsberechtigte/r) Datum/date Unterschrift/signature (Kontoinhaber/debtor) Anmeldung zum 54. RWE Marathon Rund um den Baldeneysee am 9. Oktober 2016 Anmeldeformular, Scheck oder Einzahlungsschein bitte im Umschlag schicken an: TUSEM Essen Gerd Zachäus Lührmannwald 24 45149 Essen Haftungsausschluss Für den Fall meiner Teilnahme erkenne ich den Haftungsausschluss der Veranstalter für Schäden jeder Art an. Ich werde weder gegen die Veranstalter und Sponsoren des Wettkampfes noch gegen die Stadt Essen oder deren Vertreter Ansprüche wegen Schäden und Verletzungen jeder Art machen, die mir durch meine Teilnahme an der Veranstaltung entstehen können. Ich erkläre, dass ich für die Teilnahme an diesem Wettbewerb ausreichend trainiert habe, körperlich gesund bin und mir mein Gesundheitszustand ärztlich bestätigt wurde. Ich bin damit einverstanden, dass die in meiner Anmeldung genannten Daten sowie die von mir im Zusammenhang mit meiner Wettbewerbsteilnahme gemachten Fotos, Filmaufnahmen und Interviews in Rundfunk, Fernsehen, Werbung, Büchern und fotomechanischen Vervielfältigungen (Filme, Videokassetten etc.) ohne Vergütungsansprüche meinerseits genutzt werden dürfen. Ich versichere, dass mein Geburtsdatum richtig ist und dass ich meine Startnummer an keine andere Person weitergeben werde. Mir ist bekannt, dass ich disqualifiziert werde, wenn ich die offizielle Startnummer in irgendeiner Weise verändere, insbesondere den Sponsorendruck unsichtbar oder unkenntlich mache. Bei Nichtantreten oder Ausfall der Veranstaltung durch höhere Gewalt habe ich keinen Anspruch auf Rückerstattung der Organisationsgebühr. (Hinweis lt. Datenschutzgesetz: Ihre Daten werden maschinell gespeichert) Datum Unterschrift (bei Minderjährigen zzgl. Erziehungsberechtigte/r)
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