Schaufensterkrankheit - PAVK

Gesundheitsgespräch
PAVK - die periphere arterielle Verschlusskrankheit
Sendedatum: 30.07.2016
Experte:
Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann, Sektion Angiologie, Gefäßzentrum Med.
Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München
Autorin: Monika Dollinger
Die sogenannte Schaufensterkrankheit ist ein Symptom der PAVK – eine
Krankheit, die durch Verengungen der Blutgefäße in den Beinen ausgelöst wird.
Die Gefäße der Becken-Bein-Achse gehen zu: Becken-, Oberschenkel- und
Unterschenkelschlagader – das daraus resultierende Krankenbild wird PAVK
genannt. Ihre Ursache ist in den allermeisten Fällen Arteriosklerose.
Die Arteriosklerose wiederum ist im medizinischen Fachjargon eine
systemische Erkrankung, das heißt: sie findet nicht nur lokal zum Beispiel im
Herzen oder in den Beinen statt, sondern im ganzen Körpersystem – allerdings
in unterschiedlichem Ausmaß. Patienten mit PAVK haben auch sehr häufig
Verengungen in den Herzkranzgefäßen und umgekehrt: Patienten mit
Arteriosklerose im Herzen haben meist auch Ablagerungen in den Beinen.
Dem Text liegt ein Interview mit Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann von der
Abteilung Angiologie des Gefäßzentrums am Klinikum der Universität München,
Standort Innenstadt zugrunde.
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Krankheitsbild
Wenn die Beine von der Verschlusskrankheit betroffen sind, sprechen Ärzte
von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK.
Warum sind die Beine betroffen?
„Die Arteriosklerose kann in allen Gefäßen des Körpers auftreten. Man weiß
bisher nicht genau, warum bei manchen Patienten die Arteriosklerose eher in
den Herzkranzgefäßen, bei anderen verstärkt in der Halsschlagader und bei
den nächsten in Becken- und Beinarterien auftritt.“ Prof. Hoffmann.
Allerdings haben spezielle Risikofaktoren besondere Auswirkungen auf
bestimmte Gefäßgebiete:
 Bluthochdruck schlägt besonders auf die Halsschlagadern.
 Rauchen und Diabetes macht vor allem an den Becken- und
Beingefäßen Probleme.
 Zu hohes Cholesterin wirkt negativ auf die Herzkranzgefäße.
Aber wenn ein Gefäßsystem geschädigt ist, sind es in der Regel auch die
anderen. Ärzte sprechen in diesem Zusammenhang von der Arteriosklerose als
einer Systemerkrankung.
Übrigens: Die PAVK kann auch an Gefäßen auftreten, die die Arme mit Blut
versorgen. Sie ist dort jedoch viel seltener als an den Beinen. Die typischsten
Symptome sind Schmerzen oder Kraftlosigkeit beim Arbeiten vor allem mit
gehobenen Händen wie beim Gardinenaufhängen.
Was Rauchen den Gefäßen antut
Es ist nicht nur das Nikotin, sondern es sind auch die Rauch-Inhaltsstoffe, die
unterschiedliche Effekte auf die Blutgefäße haben. Dieser komplexe Prozess ist
schon sehr früh zu entdecken, nämlich bei einem gesunden Raucher schon
nach einer Zigarette. Die Gefäße sind dann in ihrer Funktion deutlich verändert:
Sie sind nicht mehr in der Lage, sich so zu erweitern, wie sie es tun sollten.
Dieser Prozess schreitet bei Rauchern fort bis zum Vollbild der Arteriosklerose.
Der Zigarettenrauch verändert zudem Blutgerinnung und -zusammensetzung:
Das Blut gerinnt schneller und Entzündungsreaktionen werden schneller
ausgelöst – dies begünstigt wiederum die Entstehung von Plaques. Aus der
funktionellen Störung wird eine wirkliche Gefäßwandveränderung.
Was sind Plaques?
Plaques bilden sich im fortgeschrittenen Stadium der Arteriosklerose: Durch
Einwanderung von Blutzellen in die Gefäßwand kommt es zur Veränderung des
Gefäßwandabschnittes und zur Einlagerung von Cholesterin. Es entsteht die
sogenannte Plaque, die zunehmend das Gefäß verengen kann.
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Schaufensterkrankheit – Fachausdruck: Claudicatio intermittens
Der Patient läuft. Beim Laufen werden Muskeln vermehrt in Anspruch
genommen. Die Muskeln brauchen mehr Blut. Es kommt nicht genügend Blut
nach, weil das zuführende Blutgefäß verengt ist. Diese mangelnde Blutzufuhr
äußert sich, indem der unterversorgte Muskel weh tut. Diesen Schmerz spürt
der Patient häufig wie ein Messer in der Wade und er zwingt ihn zum
Stehenbleiben. Weil der Patient nicht immer auffallen möchte, bleibt er vor
einem Schaufenster stehen und gibt dem Bein ein paar Minuten die
Gelegenheit, sich zu erholen. Danach kann er zum nächsten Schaufenster
weitergehen. Das Schaufenster hat der Krankheit den Namen gegeben, aber
die Patienten machen natürlich auch anders Pausen, indem sie sich zum
Beispiel regelmäßig auf Parkbänke setzen.
Wenn die Arterien ganz dicht sind
„Interessanterweise kann bei einigen Patienten ein kompletter Verschluss einer
Beinarterie auftreten, ohne dass sie große Beschwerden haben. In diesen
Fällen vollzieht sich der Verschluss langsam über einen längeren Zeitraum.
Ärzte sprechen dann von Kollaterisationen: Es haben sich
Umgehungskreisläufe gebildet; meist sind sie schon vorher da und werden
beim Verschluss zunehmend in Anspruch genommen. Der Körper hat also auch
Möglichkeiten Verschlüsse zu kompensieren, vor allem, wenn es langsam
passiert. Natürlich darf das keine Ausrede für Patienten sein, dass sie bei
Anzeichen einer Arteriosklerose nichts unternehmen müssen!“ Prof. Hoffmann.
Akuter Beinarterienverschluss
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit PAVK ist nicht immer chronisch,
sondern kann auch akut auftreten.
Wenn die Ursache gar nicht in den Beinen liegt
Es gibt akute Verschlüsse der Arterien, die ebenfalls PAVK genannt werden,
aber nichts mit der Arteriosklerose zu tun haben: Beispielsweise können
Blutgerinnsel aus den Herzhöhlen in die Beine verschleppt werden und dort
steckenbleiben.
„Dies kann sehr schnell fatale Folgen für das Bein und damit den Patienten
haben, denn das Bein kann schnell absterben, je nachdem wo dieses Gerinnsel
steckenbleibt: Falls große Teile des Beines mit Blut unterversorgt werden, kann
der Zustand des Beines und des Patienten sich akut verschlechtern.“ Prof.
Hoffmann.
Warnsignale
 Akut einsetzender Schmerz im Bein
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Blässe des Beines
Temperatur geringer als am anderen Bein
Beweglichkeit des Beines deutlich eingeschränkt
Taubheitsgefühl des Beines
Wenn dann nicht innerhalb kurzer Zeit reagiert wird, sammeln sich Abfallstoffe
im Bein an, und der Patient kann in einen lebensbedrohlichen Schockzustand
geraten.
Therapie
Es muss sehr schnell gehandelt werden: mit der sofortigen Wiedereröffnung
des Blutgefäßes – entweder mit einem Katheterverfahren oder chirurgisch.
Tipp:
Der akute Arterienverschluss ist immer eine Notfallsituation. Am besten ist der
Patient dann bei einem Facharzt, also einem Gefäßspezialisten, aufgehoben.
Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK
Die PAVK hat vier sogenannte klinische Stadien. Damit ist gemeint, dass die
Schwere der Symptome als Gradmesser dient.
Stadium 1
Der Arzt kann zwar mit Tests feststellen, dass eine PAVK vorliegt, aber der
Patient spürt nichts davon. Es gibt noch keine Symptome.
Stadium 2
Der Patient zeigt die Symptome der Schaufensterkrankheit: Er hat bei
Belastung Beschwerden, im Ruhezustand nicht. Das Bein ist nicht gefährdet
und bekommt im Sitzen, Stehen und Liegen genug Blut.
Mit Stadium 2a ist eine eher milde Schaufensterkrankheit gemeint (der Patient
kann zwischen den „Schaufenstern“ noch weit gehen); mit Stadium 2b eine
ausgeprägtere (die „Schaufenster“ sollten nahe beieinander liegen – am besten
nicht mehr als 50 Meter.)
Das Vordringliche ist die Einschränkung der Lebensqualität, aber noch nicht die
Sorge um den Erhalt des Beines.
Stadium 3 und 4
Beide Stadien werden als die sogenannte kritische Ischämie
(Durchblutungsstörung) zusammengefasst. Dabei ist die Durchblutung soweit
abgesunken, dass sie auch im Ruhezustand nicht mehr ausreicht. Der Patient
hat folglich auch im Sitzen und Liegen Schmerzen - allerdings nicht in der
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Wade, sondern dort, wo das Blut als letztes hinkommt, nämlich in der Ferse
und in den Zehen. Langfristig - und das ist das Stadium 4 - treten offene Stellen
auf, mit der Folge, dass das Bein wirklich gefährdet ist: Eine Infektion kann
eindringen; die Wunde kann soweit aufgehen, das die Situation
lebensbedrohlich wird; oder der Patient hat so starke Schmerzen, dass sie nicht
mehr erträglich sind.
Gefäßdiagnose
Um eine Gefäßerkrankung zu diagnostizieren, sollte zuallererst eine genaue
Anamnese erhoben werden:
 Gespräch mit dem Patienten über seine Beschwerden. Bei der
Schaufensterkrankheit beispielsweise sind die Beschwerden so
charakteristisch, dass eine Diagnose fast schon aufgrund eines
ausführlichen Gespräches gezogen werden kann.
 Gehtest
 Klinische Untersuchung
 Pulse tasten
 Blutdruckmessung an den Beinen: Dabei wird eine BlutdruckManschette an den Beinen oberhalb des Knöchels angelegt (und
zum Vergleich wie üblich an den Armen). Dieses Verfahren kann
auch jeder Hausarzt durchführen.
 Ultraschall (Duplexsonographie): Damit kann man die Gefäße
darstellen und die Stellen finden, an denen sie enger oder schon
verschlossen sind.
Übrigens: Temperaturmessen an den Beinen ist kein entscheidendes Verfahren
zur Diagnosestellung.
Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK
Egal, wo eine Arteriosklerose im Körper zu finden ist - sie ist immer gefährlich!
Die Diagnose PAVK ist für den Patienten genauso gefährlich, wie die Diagnose
koronare Herzerkrankung, denn das Risiko für Komplikationen wie Herzinfarkt
und Schlaganfall ist genauso hoch.
„Konkret bedeutet das, dass man es bei der Diagnose PAVK nicht dabei
belassen darf zu sagen‚ der kann halt schlecht laufen’. Man muss therapieren!
Der Patient hat ein sehr hohes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall in den
nächsten Jahren.“ Prof. Hoffmann.
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Stadium 1
Im Stadium 1 ist die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung das
Wichtigste, also der Arteriosklerose. Der Patient hat von der PAVK noch keine
Beschwerden. Die Diagnose wird mit den einfachen Testverfahren wie
Blutdruckmessungen und Ultraschall gestellt.
Im Zentrum der Therapie steht die Vorbeugung, damit die Arteriosklerose nicht
weiter fortschreitet:
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Medikamentös mit Mitteln wie Aspirin, um die Blutgerinnung
herunterzusetzen
Blutfettsenkung
Lebensstiländerung: Aufhören zu rauchen, Bewegung
Diabetes richtig einstellen
Behandlung eines hohen Blutdruck
Eine Möglichkeit um allen Risikofaktoren zu begegnen, ist Bewegung: Sie senkt
den Blutdruck, führt zu besseren Blutfettwerten und ist günstig für einen
normalen Blutzuckerhaushalt.
Tipp: Einfach mehr Gehen
Schon durch so einfache Bewegungen wie Gehen wird das Fortschreiten der
Arteriosklerose gehemmt.
Gehtraining
Patienten im Stadium 2, also mit Schaufensterkrankheit, sollten ein Gehtraining
absolvieren, mit dem der Körper angeregt wird Umgehungsbahnen zu
benutzen.
„Das Prinzip funktioniert folgendermaßen: Der Muskel wird gezielt an die
Grenze (nicht darüber hinaus!) seiner Belastbarkeit gebracht, als kurz bevor er
zu schmerzen beginnt. Dieser Reiz bringt die Blutgefäße dazu auszusprossen
und führt dadurch zu einer Verbesserung der Durchblutung. So kann der
Patient, wenn er regelmäßig trainiert hat, wieder längere Strecken ohne
Schmerzen gehen.“ Prof. Hoffmann.
Das Training wird meist in Gruppen durchgeführt – dies ist jedoch nicht
zwingend notwendig, sondern fördert die Motivation durchzuhalten. Teilweise
wird auf einem Laufband gegangen, teilweise draußen. Meist dauert das
Training eine Stunde mit kleinen Ruhepausen.
Wichtig: Das Gehtraining hilft nur solange der Patient es macht – wenn er
damit aufhört, tritt auch der gewünschte Effekt nicht mehr ein und die
Umgehungs-Blutgefäße in den Beinen werden weniger benutzt.
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Nur noch 100 Meter ohne Schmerzen - und die Folgen
Die Lebensqualität des Patienten mit einer PAVK im Stadium 2 ist deutlich
eingeschränkt: Er ist nicht mehr so mobil wie früher.
„Diese Einschränkungen darf man nicht banalisieren, sondern man muss sie
ernst nehmen, denn sie isolieren gerade ältere Menschen sozial. Vor allem
ältere Patienten sind davon betroffen und bauen in der Folge generell ab. Zum
Beispiel leidet auch ihre Ernährung, denn sie gehen nicht mehr regelmäßig
einkaufen und essen dadurch seltener frisches Obst und Gemüse. Insgesamt
ist diese Lebensqualitätseinschränkung vergleichbar mit Patienten, die an einer
fortgeschrittenen Herzmuskelschwäche leiden“ Prof. Hoffmann.
Stadium 2
Das Gehtraining hilft jedoch nur einem Drittel der Patienten, die restlichen
müssen anders behandelt werden: Dabei wird vor allem mit Katheter
eingegriffen, um die Blutgefäße zu erweitern – dieses Vorgehen ist weniger
invasiv als eine Operation. Manchmal helfen auch durchblutungsfördernde
Tabletten.
Tipp: Einen Gefäßspezialisten (Angiologen) aufsuchen, da die Therapie sehr
individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein muss.
Stadium 3 und 4
Diese Patienten benötigen, wenn irgend möglich, eine Wiedereröffnung
verschlossener Gefäße. Dies geschieht heute zunehmend durch
Katheterverfahren. Falls dies nicht möglich ist, wird ein Bypass, also eine
künstliche Umgehung des Blutgefäßes angelegt.
Sonderfall Diabetiker
Diabetiker haben häufig Durchblutungsstörungen, dazu kommen fatale
Empfindungsstörungen.
„Ich erinnere mich an einen Patienten, der einen Legostein des Enkels im
Schuh hatte – und er hat ihn nicht bemerkt. Er hatte schon eine offene Stelle,
die sich weiter verschlechtert hat, weil er keine Schmerzen gespürt und
deswegen nicht reagiert hat.“ Prof. Hoffmann
Folge: Solche offenen Stellen heilen nicht mehr richtig ab, wenn nicht genug
Blut in die Extremitäten kommt. Das Bein ist dann gefährdet – deswegen muss
noch immer einer ganzen Anzahl von Diabetikern ein Bein amputiert werden.
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Therapie
„Man muss alles tun, um die verschlossenen Blutgefäße wieder zu eröffnen, sei
es mit dem Katheter oder chirurgisch.“ Prof. Hoffmann.
Blick in die Zukunft
Zurzeit werden in Studien die Möglichkeiten der Gentherapie erforscht; für
welche Patienten sie geeignet ist und wann sie zum Behandlungsalltag gehören
wird, lässt sich noch nicht sagen. Die Techniken der wenig invasiven
Kathetertherapie werden sich weiter verfeinern, so dass Operationen nur noch
notwendig werden, wenn die Kathetertherapie technisch nicht mehr möglich ist.
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