光 俊 彦 近年、 作 用 機 序 の 異 な る 各 種 の 降 圧 薬 が 開 発 ・ て、降圧薬の投与が必要であるかどうか、また必 れている。その意味では、まず個々の症例におい 岡 博 昭・ 導入され、単に高血圧患者の血圧値を下げるとい 要であればその開始時期につき、適切な判断がな 降圧薬療法開始時期の 決め方 う面では、比較的容易にその目的を達することが 圧薬投与の是否に疑問が投げかけられている。し よる副作用などのマイナ ス 面 を 考 慮 し た 場 合 、 降 治療方針を決定するためには、患者の血圧を正 血圧の測定 騒音、衣服による上腕の圧迫などによる影響がな しては、患者を一〇分以上安静にした後、寒冷、 動脈硬化などの合併症の 進 展 に 及 ぼ す 影 響 を 考 慮 い状態で、各診察時二回以上測定し、安定した測 確に把握することが必要である。血圧の測定に際 したり、患者の意欲や快適感など生活の質が損な 定値の平均を記録する。また、少なくとも二回以 たがって、高血圧患者の治療に際しては、単に血 われることのないように配慮するなど、より長期 上来院させて測定を繰り返し、初診時の緊張によ 圧値を正常化させることにとどまらず、心肥大や おける収縮期高血圧などに対しては、薬物療法に されねばならない。 松石 可能となってきた。一方、軽症高血圧や高齢者に トピックス 的、総合的な視野に立った治療方針の決定が望ま 特集・ACE阻害薬と高血圧治療トピックス 81 CLINICIAN，91No．398 高血圧治療 ①1988年米国合同委員会による高血圧の段階的治療指針 （文献1）より一部改変） 精密検登 專錫蕪紹会 または 第3 第4選捉蘂髪適撫 機序の異麿番第3選叛薬壱趨鶴 談丸は 第2選叛薬の麦更 機序の巽な1る第2選擢薬壱趨力露 諜丸は 第工選釈薬の増量 変更 の講疹宛魏馨 葉は鉱 籏丸丸 瀦象蜜 雛薬麹療法 家丸は β遼籔薬 AC嚢聡審薬 c裁謝霧蘂 誘 〆霧誕綬 食壌鰹隆 飲瀬翻銀 イ本露葺ノト鷹一ル’ 飽の弔簸管第危険霞子 の郷鋼 （208） CLINICIAN，91No．398 82 る血圧への影響を除外する 。 降圧薬治療の開始時期および第一選択薬 非薬物療法はいうは易く、行うは難しで、必ず 並行して非薬物療法を指 導 す る べ き で あ る 。 一 九 場合でも、その効果を高 め 投 与 量 を 減 ら す た め に 、 圧できることもまれではなく、降圧薬を投与する 本案では第一選択薬として、従来より用いられ 考のため、図①に米国合同委員会による段階的治 わ 一的な治療法を適用するのは得策ではないが、参 使用可能な現況において、全ての高血圧患者に画 は、降圧薬の投与を開始する。数多くの降圧薬が しも十分な効果をあげるとは限らない。いずれに 八八年の米国合同委員会による報告でも、非薬物 り 療法の重要性が再確認されている。 てきた利尿薬、β遮断薬に加え、アンジオテンシ 非薬物療法の重要性 拡張期血圧が一一五㎜取以上、あるいは収縮期 ン変換酵素︵ACE︶阻害薬や儲拮抗薬などの使 しても、以上のような非薬物療法を一∼二ヵ月施 血圧が二〇〇㎜取以上を呈するような重症高血圧 用を可としている。 近年の降圧薬の発達によっても、降圧治療にお に対しては、合併症の進展を防ぐ意味からも、速 降圧薬の選択に当たっては、個々の症例におい るいは収縮期血圧が一六〇㎜取以上を示す場合に やかに有効な降圧薬による治療を行う必要がある て、その病態に合ったものを使用するべきである。 行した後、なお拡張期血圧が一〇〇㎜取以上、あ が、そうでない場合には、まず減塩、体重減量、 ける非薬物療法の役割は減ずるものではない。軽 運動、飲酒制限などの生活指導を行い、一∼二ヵ 例えば、活動性の高い若・中年者で頻脈など交感 症高血圧では、非薬物療法のみで正常血圧まで降 月の経過観察の後に、降圧薬投与の適応の有無を 神経系の充進が推測されるような場合にはβ遮断 療案を示す。 決定する。 （209） 83 CLINICIAN，91 No．398 ②WHOと国際高血圧学会による軽症高血圧の診療指針 （文献2）より一部改変） 2回以上診察、3回以上血圧を測定し 拡張期血圧の平均が90∼104mm取 次の4週間の間に日をかえて 少なくとも2回血圧を測定 4週間後 虹圧90笛mHg未満 拡張期血圧90∼104mm｝㎏ 男3カ月問隔で血圧測定 一→葬薬物療法開始、 血圧の経過観察 1 v 3カ月後 拡張期面圧 拡張期血圧 95∼99醐㎏ →非薬物療法 の強化、 の強化、 の強化、 危険因子があれば 薬物療法を考慮 薬物療法開始 ▼ （210） ▼ 血圧 拡張期血圧 惣㎏ 90∼95囎㎏ 物療法 →雰薬物療法 経過観察 6カ月後 ↓ 10伽組㎏以上 →非薬物療法 ↓ v 一なし 危険因子なし 危険因子あり 拡張期血圧95∼99mm地 →危険因子の有無に かかわらず薬物療法 り療法を続け 釜過観察 血圧を経過観察 →薬物療法を考慮 を考慮 E圧 拡張期血圧 拡張期血圧 磁地、 90∼94m磁地、 90∼94搬m聴、 CLINICIAN，91No．398 84 50歳以下 高脂血症 喫煙 糖尿病 器疾患の危険因子たり得ることが疫学的調査によ り示されている。しかしながら、第一選択薬とし てよく用いられる利尿薬は、高脂血症、耐糖能障 害など代謝系に及ぽす副作用により、冠動脈疾患 の危険因子を増加させることが懸念されており、 少量投与を心がけるべきであろう。 図②にWHOと国際高血圧学会による軽症高血 の 圧の診療指針を示すが、基本的には、非薬物療法 にて血圧値が十分に正常化しない場合には、合併 症や他の危険因子の有無を考慮して降圧薬投与の お である。表③に孚霧が挙げた諸危険因子を、わが 収縮期高血圧 （211） 85 CLINICIAN’91No．398 適応を決めるという即虫ωの考え方を踏襲したもの する場合には、薬物治療による血圧の正常化を考 拡張期血圧九〇∼九九 ㎜ 取 、 収 縮 期 血 圧 一 四 〇 高齢者によくみられる収縮期高血圧 ︵収縮期血 えるべきである。 ∼一六〇㎜取程度の軽症 高 血 圧 と い え ど も 、 循 環 軽症高血圧 適応となる。 国の実状に則するように修正したものを示す。軽 男性 薬やACE阻害薬が使い易く、高齢者にみられる 高血圧、脳卒中などの家族歴 症高血圧といえども、これらの危険因子を複数有 心肥大などの主要臓器障害 低レニン性の高血圧には利尿薬や鉱拮抗薬がよい ③軽症高血圧患者における薬物治療の 開始条件 85巴o口﹂≦①目6轟口Oo目時oヨ蝉イ＜＝○＼窃頃ヨ①簿− の一㊤o 。O閃9α①一ぎ①ω8同9Φヨ餌o餌磯①日Φ導o団ヨ一こげ図℃R− 心血管系の疾患、とくに脳卒中の危険因子である 紛司﹃Φ一ω国∪“ωげ〇三αヨ＝αげ望℃Φ旨Φoω凶ooσΦ霞Φ簿ΦαりZ● ぎ閃●旨＝くOR8pωメ①OoO∼＄ω︶一〇〇〇〇 圧一六〇単㎎以上、拡張期血圧九〇㎜取以下︶は、 ことが示されている。しかし、それを薬物的に治 ＝﹃℃Φ旨①冨轟︵ω仁℃巳O︶”ωN一∼ωNω”一〇〇〇〇 −勺ω︶”ヨo目σ一島蔓 鋤pα 日o洋巴一昌 ①図℃①ユ①口8．旨 叶Φ屋一〇ロヨ誓Φ固αRぞ℃吋o嬢讐P霊一〇什ωεαく︵ω頃国℃ ＝≦”ωoげoΦoびΦ茜R匂＞”くoαqけ↓］≦Hω図ω8︸8＝K℃R− 男弩σ①茜OU︶○お①巳一〇犀︼≦戸国巳一①構い鍔ω∩げ口餌OR の℃①霞図匹≦冨oUoコ巴α勾炉＝巳一Φ図ω切ωヨ一跨≦︼≦ 閃口笹’旨︼≦Φα．ωミ”ω8∼ωOP一〇〇〇N 療することにより、有益な結果が得られるか否か は明らかに さ れ て お ら ず 、 現 在 、 そ の 点 に 関 す る ω凶9ぎ9Φ国匡R辱ギo讐鋤ヨ“SHEP︶。した 疫学的調査が進行中である︵琢ω8日コ旨Φ旨9− の がって現時 点 で は 、 収 縮 期 血 圧 一 七 〇 ∼ 一 八 ○ ㎜ 取以上の者 を 対 象 に 、 患 者 の 自 覚 症 状 や 副 作 用 の 発現など安全性に十分注意しながら、病態に即し た降圧薬を選択して緩徐な降圧を心がけるのが妥 当な考え方であると思われる。 ︵東京大学 内科学︶ ＊︵東京大学 講師 内科学︶ 文献 9Φ一〇一導Z讐一〇p巴○○ヨヨ一簿①①o口α簿Φ9一〇PΦ＜巴⊆甲 D一〇〇〇〇 〇〇 〇 お℃o目けo︷ 〇 ︸○ぎ叶Z讐一︵︶p巴Ooヨヨ凶簿Φ①”↓げΦ一〇〇 86 CLINICIAN，91 No．398 （212） 瓜oP◎⇒α霞①讐ヨ①纂○︷ぼαQげσ一〇〇α鷺Φωω貫p＞8﹃ 一葺﹂≦Φ阜置Oo﹂O鴇∼一〇ωQc”ごQ oO o
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