北九太郎住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー補助

手続２
必要書類
住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー
補助金交付申請書（兼実績報告書）類等チェックシート
申請者
北九太郎
氏名
申請者記入欄：該当する場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。
申請者
記入欄
市
記入欄
提出書類：提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。
①
住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー補助金交付申請書（兼実績報告書）【様式第４号】
② 入居者全員の住民票の写し
レ
レ
⇒転入後の居住地のものを添付して下さい。
３ヶ月以内に結婚予定の方も
「レ」印をご記入下さい。結婚後、
⇒新婚世帯の場合は添付して下さい。早急に提出するようにして下さい。
③ 戸籍抄本の写し
レ
⇒３ヶ月以内に結婚予定の方は結婚後提出して下さい。
④ 親世帯の住民票の写し
法人（会社）が賃貸借（売買）契
／
約した場合、転入の理由が「企業
⇒多世代同居又は近居のうち、近居の場合は添付して下さい。
移転に伴い移住する従業者」では
⑤ 戸籍謄本の写し
ない方も添付して下さい。
／
⇒多世代同居又は近居の場合は添付して下さい（※親世帯と同居し、住民
票で親子関係を証明することができる場合は必要ありません）。
⑥ 雇用を証する書類
⇒企業移転などに伴い移住する従業者の場合は添付して下さい。
レ
⇒法人（会社）が賃貸借（売買）契約する場合は添付して下さい。
⑦ 重要事項説明書及び賃貸借契約書の写し
レ
⑧ 住むなら北九州移住推進事業に係る誓約書【様式第６号】
レ
⑨
レ
住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー補助金交付対象者認定通知書の写し
⑩ 住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニューにかかるアンケート
レ
※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。
交付申請をする日の日付を
記入してください。
【住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー】
様式第４号（第８条関係）
転入後の申請者の住所、氏名、
電話番号を記入してください。
北九州市長様
日中つながりやすい電話番号
を記入してください。
（〒803 − 0861）
住所
北九州市小倉北区城内○−○
氏名
北九太郎
電話番号
住むなら北九州
○○○
北九
申請者
平成○○年○○月○○日
印
○○○○
移住推進事業子育て・転入応援メニュー補助金交付申請書（兼実績報告書）
住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー補助金の交付を受けたいので、住むなら北
九州移住推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第８条第１項の規定により、下記のとお
認定申請書で使用し
り申請をします。なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないこと及び申請資格を満たすこ
た印鑑を押してくだ
とを誓約するとともに、資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて承諾します。
さい。
（シャチハタ印
は不可です）
。
記
（フリガナ）
ｷﾀｷｭｳ
申請者氏名
ﾀﾛｳ
北九太郎
申請者について
転入理由
（該当番号に○印）
勤務先
(転入理由４に該当する場合記入)
市外居住年数
対象となる世帯人員数
転入先の住宅について
転入先の住宅
（該当番号に○印）
転入先の住宅の
所在地
親世帯の住宅の所在地
性別
男
転入年月日
補助金交付申請額
※1：上限額200,000円
※2：新婚世帯(夫婦共に市外から転入)又は
多子世帯(子ども3人以上)の場合（上限
額100,000円）
Ｓ・Ｈ
○○年○○月○○日
女
１結婚後1年以内又は3ヶ月以内に結婚予定の者（新婚世帯）
２子ども2人以上と同居する者（多子世帯）
３子どものいる世帯が親世帯と（同居・近居）する者
該当する方に○印
（多世代同居又は近居）
４市内の雇用機会の増大に寄与した企業への勤務に際し、転入す
ることになった者（企業移転などに伴い移住する従業者）
勤務先名：
【勤務先所在地：
】
３
年
３
人
うち子どもの数
１人
１街なかに所在する民間賃貸住宅
２特定優良賃貸住宅のうち家賃補助が終了した住宅
３空き家バンク登録住宅
北九州市小倉北区城内○−○
【住宅の名称（共同住宅の場合記入）：○○○レジデンス小倉
(転入理由３に該当する者で近居の場合記入)
転入先の住宅の家賃(b)
生年
月日
７５，０００円
平成○○年○○月○○日
(A)+(B)
((b)×2)※１
割増補助※2 ((b)×1)
補助金交付決定額
※この欄は記入しないで下さい。
】
住民票の異動日の日付を
記入してください。
(A)
２２５，０００円
１５０，０００円
(B)
７５，０００円
円
【注意事項】
① 本申請書に記載されている用語の定義は、要綱に基づいています。そのため、必ず要綱、又は住むなら北九州移住推進事業
子育て・転入応援メニュー補助申請要領（以下「申請要領」という。）をご確認の上、申請書をご記入下さい。
② 要綱又は申請要領については以下の方法でご確認下さい。
・本市建築都市局住宅計画課ホームページURL(http://www.city.kitakyushu.lg.jp/ken-to/toshi-juutakukeikaku.html)を参照。
・ホームページを確認できない場合は、建築都市局住宅計画課（Tel:093-582-2592）までお問い合わせ下さい。
交付申請をする日の日付を
記入してください。
【住むなら北九州移住推進事業子育て・転入応援メニュー】
様式第５号（第８条関係）
平成○○年○○月○○日
北九州市長様
申請者氏名
北九太郎
認定申請日から３ヶ月以内
の日付を記入して下さい。
婚約証明書
私たちは、現在婚約中であり、平成△△年△△月△△日までに婚姻届けを提出し、夫婦となる
転入後の申請者（婚約者）の
こと及び婚姻後は直ちに戸籍抄本を提出することを誓約します。
住所を記入してください。
氏
所北九州市小倉北区城内○−○
名北九太郎
印
生年月日昭和○○年○○月○○日
住
所北九州市小倉北区城内○−○
氏
名東京花子
東京
本人が自署して下さい。
妻になる人
印
認定申請書で使用し
た印鑑を押してくだ
さい。
（シャチハタ印
は不可です）。
シャチハタ印は不可
です。
生年月日昭和○○年○○月○○日
上記両名は、現在婚約中であり、平成△△年△△月△△日までに婚姻することを証明する。
平成××年××月××日
住
所北九州市小倉北区○○○１−１
氏
名福岡次郎
福岡
証明者
印
シャチハタ印は不可
です。
続柄（本人との関係）会社の上司
【記載上の注意】
１．必ず、本人が自筆で署名・押印をして下さい。この証明書が虚偽であるときは、申請を
無効とする場合があります。
２．証明者は、両親又は２０歳以上の親族若しくは知人等としてください。
同じ日付を記入してください。
住
北九
夫になる人
雇用証明書の例
以下の内容で、記載・押印されて
いれば様式は問いません。
雇
住
所
氏
名
用
証
明
書
北九州市小倉北区城内○−○
北九
生年月日
太郎
昭和○○年○○月○○日
上記の者は、平成○○年○○月○○日より、当社で雇用していることを証明
します。
平成××年××月××日
住
所
○○○−○○○○
印
○○商事
TEL
○○○商事株式会社
株式会社
会社名
北九州市小倉北区○○○１−１
法人印を押して
ください。
【住むなら北九州移住推進事業】
様式第６号（第８条・第１８条関係）
住むなら北九州移住推進事業に係る誓約書
住むなら北九州移住推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第４条第１項
第３号及び第１４条第１項第４号の規定により、転入してから２年以上継続して北九州市
に定住することを誓約します。
なお、転入してから２年未満で北九州市外へ転出した場合、要綱第１２条第１項第２号
及び第２２条の規定により補助金の交付決定を取り消されたとしても異議を申しません。
交付申請をする日の日付を
記入してください。
平成○○年○○月○○日
北九州市長様
申請者
氏名
北九州市小倉北区城内○−○
北九太郎
北九
住所
（〒８０３ − ０８６１）
印
認定申請書で使用し
た印鑑を押してくだ
さい。
（シャチハタ印
は不可です）。

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