手続２ 必要書類 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー 補助金交付申請書（兼実績報告書）類等チェックシート 申請者 北九 太郎 氏名 申請者記入欄：該当する場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。 申請者 記入欄 提出書類 ： 提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。 ① 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金交付申請書（兼実績報告書）【様式第15号】 ② 世帯全員の住民票（原本で本籍の記載のないもの） ③ 親世帯の住民票の写し ⇒親と同居又は近居のうち、近居の場合は添付して下さい。 レ レ ／ ④ 戸籍謄本の写し ⇒親と同居又は近居の場合は添付して下さい（※親と同居し、住民票で親 子関係 を証明することができる場合は必要ありません）。 ／ ⑤ 住宅の譲渡契約書又は建設工事請負契約書の写し レ ⑥ 土地の売買契約書 レ ⑦ 住宅の配置図（敷地面積と建物の配置がわかるもの）及び各階平面図 レ ⑧ 住宅の竣工写真（建物全体がわかるもの） レ ⑨ 住宅の条件を証明するもの（新築住宅） ※次のいずれか ・住宅性能表示制度による住宅性能評価書（設計及び建設）の写し ・【フラット35】Sの適合証明書の写し レ ・建築物総合環境性能評価システム（CASBEE）の評価シートの写し（北九州市への届出済のもの） ・長期優良住宅認定通知書の写し ⑩ 住宅の条件を証明するもの（中古住宅） ※次の全て ・ホームインスペクション（住宅診断）報告書の写し又は福岡県住まいの健康診断書の写し ・平成28年度 住むなら北九州 移住促進事業（定住促進支援メニュー）補 助申請要領 Ｐ５の※ｂ(ア)(イ)について確認できる書類 ・新耐震基準を満たす住宅であることが証明できる書類 ／ ⑪ 住むなら北九州 移住推進事業に係る誓約書【様式第６号】 レ ⑫ 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金交付対象者認定通知書の写し レ ⑬ 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニューにかかるアンケート レ ⑭ 他の補助制度と併用しない旨の確認書 レ ※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。 市 記入欄 【住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー】 様式第１５号（第１８条関係） 転入後の申請者の住所、氏名、 電話番号を記入してください。 交付申請をする日の日付を 記入してください。 平成○○年○○月○○日 北九州市長 様 （〒803 − 0861） 住所 日中つながりやすい電話番号 を記入してください。 北九州市小倉北区城内○−○ 氏名 北九 太郎 電話番号 住むなら北九州 ○○○ 北九 申請者 印 ○○○○ 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金交付申請書（兼実績報告書） 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金の交付を受けたいので、住むなら北九州 移住推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第１８条第１項の規定により、下記のとおり申 認定申請書で使用し 請をします。なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないこと及び申請資格を満たすことを た印鑑を押してくだ 誓約するとともに、資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて承諾します。 さい。 （シャチハタ印 は不可です） 。 記 （フリガナ） 申請者について 申請者氏名 ｷﾀｷｭｳ ﾀ ﾛｳ 北九 太郎 転入世帯 （該当番号に○印） 性別 男 生年 月日 Ｓ・Ｈ ○○年○○月○○日 女 １ 世帯人員2人以上の世帯 ２ 世帯主が５０歳未満で親世帯と（ 同居 ・ 近居 ）する者 該当する方に○印 ３ ５０歳以上で自己実現のために本市に転入する世帯人員１人 以上の世帯 ３ 年 ３ 人 市外居住年数 対象となる世帯人員数(a) ・新築 １ 戸建て ２ 共同住宅 １ 住宅性能評価書の交付を受けている住宅 転入先の住宅について 転入先の良質な住宅 （該当番号に○印） ２ 「フラット３５Ｓ」の適合証明証明書の交付を受けている住宅 ３ 建築物総合環境性能評価システム（ＣＡＳＢＥＥ）による評価結果が「Ｂ ＋（よい）」以上である住宅 ４ 長期優良住宅認定通知書を受けている住宅 ・既に建築された住宅（中古住宅） １ 戸建て 転入先の住宅の 所在地（地番） 親世帯の住宅の所在地 ２ 共同住宅 北九州市小倉北区城内○−○ 【住宅の名称（共同住宅の場合記入）： (転入世帯２に該当する者で近居の場合記入) 転入先の住宅の建設又は購入額 転入年月日 補助金交付申請額 ※1：上限額500,000円 ２８，０００，０００ 円 平成○○年○○月○○日 ((a)×150,000円) ※1 補助金交付決定額 ※この欄は記入しないで下さい。 】 住民票の異動日の日付を 記入してください。 ４５０，０００円 円 【注意事項】 ① 本申請書に記載されている用語の定義は、要綱に基づいています。そのため、必ず要綱、又は住むなら北九州 移住推進事業 定住促進支援メニュー補助申請要領（以下「申請要領」という。）をご確認の上、申請書をご記入下さい。 ② 要綱又は申請要領については以下の方法でご確認下さい。 ・本市建築都市局住宅計画課ホームページURL(http://www.city.kitakyushu.lg.jp/ken-to/toshi-juutakukeikaku.html)を参照。 ・ホームページを確認できない場合は、建築都市局住宅計画課（Tel:093-582-2592）までお問い合わせ下さい。 【住むなら北九州 移住推進事業】 様式第６号（第８条・第１８条関係） 住むなら北九州 移住推進事業に係る誓約書 住むなら北九州 移住推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第４条第１項 第３号及び第１４条第１項第４号の規定により、転入してから２年以上継続して北九州市 に定住することを誓約します。 なお、転入してから２年未満で北九州市外へ転出した場合、要綱第１２条第１項第２号 及び第２２条の規定により補助金の交付決定を取り消されたとしても異議を申しません。 交付申請をする日の日付を 記入してください。 平成○○年○○月○○日 北九州市長 様 申請者 氏名 北九州市小倉北区城内○−○ 北九 太郎 北九 住所 （〒 ８０３ − ０８６１ ） 印 認定申請書で使用し た印鑑を押してくだ さい。 （シャチハタ印 は不可です）。
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