様式 №1
研修指導医申請
「筆頭発表者を指導したことの証明」
一般社団法人日本糖尿病学会
専門医認定委員会 御中
私は下記の糖尿病臨床に関する学会発表につき、下記筆頭発表者を主たる指導
者として指導しました。
申請者氏名
（自署）
私は下記の糖尿病臨床に関する学会発表に際して、主たる指導者として
（申請者）
先生の指導を受けました。
筆頭発表者氏名
（自署）
ただし、申請者ならびに筆頭発表者は、糖尿病研修指導医の業績提出にあたっ
て、1 編の発表につき 1 名のみが指導業績とできることを承知しています。
記
発表演題
発表者（共同演者を含む）
集会名
開催日時および開催地
以
上